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目前，有文獻報道長期的隨訪表明長髓內釘與短髓內釘對股骨轉子間骨折的愈合時間及髖關節功能恢復等方面并無明顯差異。長髓內釘可以減少應力從而減輕術后疼痛及預防骨折的發生，但長髓內釘具有手術時間長、遠端鎖釘困難、術中失血多等缺點。短髓內釘手術時間、術中透視量及術中出血要少于長髓內釘，并且短髓內釘手術花費較少。目前，一般主張對于骨折粉碎延伸至轉子下、嚴重骨質疏松、有轉移性病灶或股骨干有病變需要對股骨干進行保護等情況需首選長髓內釘。應用PFNA固定系統時需要注意股骨生理性前弓的存在，不論選擇長、短的髓內釘都應盡量與其股骨前弓相匹配，避免術中內固定物難以插入或者插入后其遠端抵觸股骨前側皮質而造成術后疼痛，甚至應力性骨折，同時術前應常規攝股骨全長X線片以評估、合理選擇內植物，注意術中輕柔操作以避免醫源性損傷（圖1）。 
圖1 不同型號PFNA固定股骨轉子間骨折術后X線片。a.普通型PFNA；b.加長型PFNA 遠端無鎖定釘則髓內釘可使肢體負荷沿著軸向通過骨折斷端轉移至股骨側，如果骨折斷端骨皮質有接觸則近端的應力可以通過接觸的骨皮質間傳遞，如果骨折斷端間皮質無接觸則軸向應力完全通過髓內釘傳遞，較容易出現遠端鎖定釘周圍骨皮質的疲勞斷裂并影響骨折愈合。遠端鎖定釘在軸向或旋轉不穩定的病例中可以維持骨折斷端長度，預防患肢縮短并增加骨折斷端的穩定性，從而允許患者在術后早期開始鍛煉。但遠端鎖定釘會增加遠端應力從而導致后期的內固定斷裂，而且還會增加遠處軟組織激惹、置釘部位的再骨折，同時在置釘的過程中還有潛在損傷鄰近血管的風險。目前有研究顯示，遠端鎖定或不鎖定對于轉子間骨折的術后及長期效果沒有影響，但生物力學研究顯示不穩定型轉子間骨折行遠端鎖定可以極大地提高髓內釘重建的抗旋轉能力。我們認為，外側壁完整的轉子間骨折在近端置入螺旋刀片時已經對骨折遠端形成鎖定，如果遠端髓內釘直徑與髓腔匹配可以形成有效的固定則遠端可以不鎖定，如果外側壁不完整或所選主釘遠端直徑與髓腔不匹配則需進行遠端鎖定以避免旋轉畸形和內外翻畸形。擴大髓腔可以置入更粗的髓內釘，增加釘骨接觸面，固定更牢靠，從而可以使患者得以早期下床，同時擴髓產生的碎屑可以誘導骨愈合，產生植骨效應；但擴髓將會破壞髓腔內血運及增加髓腔壓力，從而增加感染率及脂肪栓塞發生率。非擴髓手術較擴髓手術減少了手術步驟、縮短了手術時間、術中出血量少、手術創傷小，而且不會升高髓腔內壓力，發生脂肪栓塞綜合征和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDs）可能性小；但因未經擴髓在選擇髓內釘時受髓腔空間限制，所選髓內釘可能較細，力學強度較差，固定效果不及擴髓髓內釘，容易出現斷釘，導致固定失效，影響骨折愈合。一般情況下，我們只行近端擴髓，除非特殊情況需行遠端擴髓處理，同時我們將擴髓所留下的骨泥進行骨折端的植骨（圖3），雖然目前還沒有明確證據表明其可以促進骨折的愈合或增加術后并發癥，但其可以減少術后的隱性失血量。
轉子部開口擴髓時使用正向擴髓銼擴髓，取出部分轉子部松質骨及擴髓的骨泥，再經螺旋刀片切口植入骨折端。傳統的股骨轉子間骨折手術體位為仰臥位，如果配合牽引床則可以有效維持骨折復位且術中透視容易，但仰臥位手術部位較低不方便用拉鉤致使術野不佳，且有時因牽引床及患者腰腹部的阻擋可導致導針或主釘尾端難以準確入髓腔，甚至操作不當可能出現主釘對大轉子外側擠壓而產生醫源性骨折（圖4）。側臥位時肌肉可因重力作用下沉，骨性標志更易顯露，且手術部位可保持在較高水平，有利于術野的暴露，從而便于主釘定位及尾帽擰入且利于術中止血，對降低患者術中出血量方面有著重要意義。另外，側臥位時內收肌及骼腰肌處于放松狀態，使患肢自身重量對骨折遠端起到牽引作用，徒手牽引復位可保證屈伸收展操作的實施，更有利于骨折的復位與維持。側臥位手術以人工牽引替代機械牽引，對助手的體力要求高，同時側臥位需要屈髖、屈膝、外展、外旋患肢且由于健側髖關節和骨盆的阻擋有時難以拍攝到清晰的側位臥片，故需要專業的透視人員參與。我們認為，側臥位開口更精準、術野暴露更清晰，可減小切口長度及減輕深處軟組織損傷，從而更有利于患者術后康復，尤其適用于肥胖患者，但是對于骨折復位維持困難者建議使用仰臥位牽引床輔助手術，同時側臥位需要有能夠較好透視的術者參與。PFNA術后早期負重有利有弊，既可盡早恢復患者下肢運動功能，也面臨骨折復位丟失的危險，但是良好的復位及穩定的固定是早期負重的前提。有文獻指出，PFNA由于螺旋刀片的設計以及良好的鎖定機制，不僅減少頭頸部骨質丟失，使螺旋刀片與骨骼形成足夠牢固的整體結構，而且還對干骺端骨折區域的塌陷移位有良好的控制，因此可以允許術后立即下地負重。 也有文獻指出，當骨折類型為不穩定型骨折且Singh指數≤3時，由于骨折穩定性極差，即使內固定位置良好，也應該選擇在術后2個月才開始負重；而對于骨折類型為穩定型骨折且Singh指數＞3時，術后即可開始部分負重，并逐漸過渡到扶拐負重，直至棄拐完全負重活動。我們認為，需要根據術前骨質疏松程度及術中復位、固定的情況而制訂術后負重及負重行走計劃，對于骨密度檢查T值＜?3.0者需要延遲負重，而對于T值≥?3.0且骨折復位良好、固定穩定者建議術后越早負重越好，但是早期需要在助行器輔助下開始負重鍛煉（圖5），負重行走需要根據患者身體情況而定，一般情況下術后12～16周完全負重行走是適宜的，但是骨質疏松嚴重患者可適當延期。本文來源：《老年髖部骨折圍術期管理與手術治療》，本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。
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