股骨粗隆間骨折PFNA內固定的4大關鍵

阮朝陽的圖書館 2020-04-01

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股骨粗隆間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏松人數的增加，老年人發生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。粗隆間骨折的治療面臨巨大挑戰，存在的最主要問題是出血量大、死亡率高、內固定失效、畸形愈合。

一個股骨粗隆間骨折成功固定必須要注意的幾個問題：

熟悉股骨近端的生物力學特性
正確分型
選擇合適的內固定器械
精確的操作

一、生物力學

股骨矩與股骨上段的三系骨小梁系統（1.壓力性骨小梁；2.張力性骨小梁；3.轉子間骨小梁）構成了一個合理的負重系統。股骨上段的載荷，均勻地分布到股骨上段的骨皮質上。

股骨粗隆間骨折后生物力學問題

內側支撐的缺失
張力帶的缺失
短縮
內翻移位

二、股骨粗隆間骨折的分型

粗隆間骨折的分型方法很多，但目前最常用的兩種分型方式為Evans分型和AO分型。

Evans分型：

Ⅰ型：單純轉子間骨折，骨折線由外上斜向內下

Ⅱ型：移位，合并小轉子撕脫骨折，但股骨距完整

Ⅲ型：合并大轉子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉子間后部骨折

Ⅳ型：合并小轉子粉碎骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折

Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型

R型：為反轉子間骨折，骨折線由內上斜向外下，可伴有小轉子骨折，股骨距破壞。

AO分型：

既強調轉子間骨折后內側皮質的粉碎程度，同時也強調骨折是否累及外側皮質的重要性。AO將轉子間骨折歸為股骨近端骨折中的31-A類型，分為A1， A2， A3三種類型，每型中根據骨折形態又分為3個亞型。

A1型骨折：簡單的兩部分骨折，骨折線從大轉子到遠端內側皮質，內側皮質只在一處斷開。

A1.1型骨折表現為內側皮質骨折恰位于小轉子上。
A1.2型骨折表現為內側皮質骨折有嵌插。
A1.3型骨折表現為骨折線延伸至小轉子下，特點是小轉子與近端骨折連為一體，受髂腰肌的牽拉近端骨塊容易發生旋轉移位。

A2型骨折：經轉子的多塊骨折，內側皮質至少兩處斷開。根據骨折塊的數目和后側粉碎的程度進一步分型。

A2.1為轉子間有一個中間骨折塊。
A2.2為轉子間有多個中間骨折塊。
A2.3為骨折延伸超過小轉子下1cm。

A3型骨折：骨折線向小轉子下延伸或反斜型骨折，又稱為逆轉子間骨折。A3骨折難以復位和固定。

A3.1 為斜形骨折。
A3.2為橫行骨折。
A3.3為粉碎型骨折。

根據AO分類，轉子間骨折的不穩定性主要表現在股骨近端的后內側皮質粉碎、骨折線延伸至轉子下、以及逆轉子骨折。因此，Al.1 A1.2 A1.3 A2.1為穩定型骨折；A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3均為不穩型骨折。

三、PFNA

PFNA適用于各型股骨轉子間骨折，設計更符合解剖學和生物力學，6°外展設計便于操作，螺旋刀片單片設計，直接擊入，抗旋轉能力和抗切出能力強，成角穩定性高，通過打入填壓松質骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質疏松患者；螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉。

PFNA適應癥：

各種類型股骨粗隆間骨折；股骨粗隆下骨折；股骨頸基底部骨折；股骨頸骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折。

PFNA特點：

1.主釘設計符合股骨解剖，與之最佳匹配。

2.6°外展角便于自大轉子間置入，操作方便，對股骨頭血運影響小。

3.空心主釘置入方便。

4.主釘遠端有一定彈性便于置入并有效避免應力集中。

5.主釘有不同長度（標準型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長型300－420ｍｍ）適應癥擴展；6.螺旋刀片設計，抗旋轉能力和抗切出能力強，成角穩定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過打入填壓松質骨，提高刀片的錨合力。

7.適用于骨質疏松患者。

8.螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉。

9.骨折復位后獲得初始穩定，可以早期活動，減少并發癥。

PFNA 規格

1. 主針直徑9.5、10、11、12，主針長度170、200、 240。

2. 螺旋刀片直徑10.4，螺旋刀片長度70-120 （手術常用規格85-105）。

3. 鎖釘直徑4.8，鎖釘長度25-80(常用規格35）。

骨今中外

四、手術步驟

1.硬膜外麻醉或者腰硬聯合麻醉或者全麻。

2.患者仰臥位置于骨科牽引床上，健側肢體外展，患側內收10－15°。

牽引床及體位

3.牽引復位，必要時器械輔助復位或者切開復位，透視確認位置；牽引過度導針骨盆旋轉，正確的牽引方法是內收位水平牽引，然后下肢內旋復位。

4.在大轉子頂部近端5-8cm處做一長約5cm的切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維方向分開臀中肌，暴露大轉子尖。

可以直接開口，也可以先在入釘點做小的定位孔，然后直接打入導針。

5.進針點：正位在大轉子頂點，側位在前中1/3交界處；進針方向：向內向前。

6.置入導針透視確認。

7.打開股骨皮質依次擴髓腔，遠端擴髓至相應直徑（比所用直徑粗1mm）近端擴至17mm；

入釘口有骨折時，擴髓時在外側推頂股骨近端

8.置入主釘時，用瞄準器徒手插入，避免暴力錘擊，防止骨折移位。

旋緊斜孔保護套使其遠端頂住骨皮質以增強保護套筒在操作當中的穩定性。

9.置入近端螺旋刀片：股骨頸內打入導針，透視確認位置（位置在股骨頸中點偏下遠端到關節面下5－10mm），安裝螺旋刀片。

如何放在髖內翻

透視確認

鎖住股骨頸螺釘

注意事項

先復位后置釘。
髓內釘不可暴力錘擊。
進入困難時透視,每步都要透視確認。
螺旋刀片位于股骨頸中央靠下即可，無需緊靠股骨距，以防打入困難及骨折移位。
螺旋刀片長度適中不宜過長，骨折端可能有間隙及術后刀片可能向內移位。
打入時注意深度，防止外側皮質打穿。

PFNA常見問題

01

Q：為了便于插入髓內釘，常使下肢處于內收位，這樣是否會導致復位后的骨折塊移位？有何好的建議？

A：根據經驗患肢處于內收10～15度內旋10度的情況下80%的肢體復位是滿意的，如果復位不滿意，還是應該切開復位，復位的工作一定要在髓內釘放置之前完成。

02

Q：在骨折閉合復位不滿意必須切開復位的時候，是否給予植骨？對于內側（小轉子）游離骨折塊是否復位？

A：使用PFNA基本不考慮植骨，當然如果是擴髓或擴孔后的自體骨質可考慮放回。小轉子游離骨塊如果較小就不考慮復位，如果骨折塊大，遷延到骨干，需要考慮復位。

03

Q：臨床使用PFNA近端螺旋刀片時發現，刀片尾端突出較多？

A：可以考慮以下原因：螺旋刀片的套筒必須緊貼外側骨皮質；必須正確測深。在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，即鎖定時肢體需要處于相對放松的狀態避免造成骨折間隙過大，導致術后短縮螺旋刀片突出。

04

Q：PFNA的抗切割及抗旋轉顯然較Gamma釘、PFN、DHS等強，但是為何沒有骨折斷端加壓作用？

A：使用PFNA時，骨折斷端加壓是通過術后早期自主無痛活動來達到動力加壓的。

05

Q：大粗隆粉碎性骨折，入釘鉆孔易移位，怎樣解決？

A：比較困難的情況，需要依靠經驗來控制入釘點及方向。

06

Q：術后骨折區滲血較多是否主張局部置明膠海綿？

A：PFNA操作過程中出血不多，對于骨折斷端出血一般不需要做特殊處理，等待出血到一定程度會自動形成壓力平衡，自動止血。

07

Q：如果覺得PFNA螺旋刀片放置位置不理想，可否取出再放？

A：原則上是不可以的，放置螺旋刀片的時候對骨質還是有一點影響，而且在打入螺旋刀片之前就應該依靠導針明確了刀片的位置和長度，不應該出現問題。但臨床上也出現過兩例，由于術后螺旋刀片尾端突出過多，只得更換刀片打入，也取得滿意效果。

08

Q：DHS、PFN、PFNA的切出（cut-out）對股骨頭骨質疏松患者的主要表現是什么？

A：導致內植物在股骨頭內切割的情況多數都是先發生了扭轉，然后就發生了cut-out。

09

Q：內植物放置的位置對切割的影響大呢？還是DHS、PFNA的設計對切割的影響大？

A：兩者都有影響，但相對來說內植物放置的正確位置影響更大。

10

Q：如何保護臀中肌？

A：如果是P3型以及G3型骨折或者G4P3，由于術后多發股骨頭股骨頸短縮，導致肢體短縮，導致肌肉相對長度過長，無法很好固定骨盆，導致特殊行走步態，所以多考慮直接全髖置換。除非是很年輕的患者可以考慮用髓內釘治療。在術中，要注意保護肌肉，一刀進入，后用止血鉗一次插入撐開，然后退出，基本就可以暴露入釘點了。

11

Q：螺旋刀片打入過程中是否遇到過將股骨頸打爆的情況？

A：從來沒有，而且估計也不會有，尤其在老年患者中由于骨質疏松情況比較嚴重，股骨頸內比較空，也不會出現這個情況。

12

Q：如果術后早期完全負重，PFN和PFNA會否出現斷釘的情況？

A：很少發現，目前根據我們醫院的經驗只有一次斷主釘，3～4次內植物出現問題。斷主釘的病例事后分析也是由于鉆孔時鉆頭損傷了近端和遠端交鎖孔導致兩個位置同時斷裂，目前（2007-2）本院平均每天至少一例PFNA周末或天氣惡劣的時候一天要3～4例。

13

Q：如果術后不要太積極負重鍛煉，是否可以避免內植物的失敗？

A：首先股骨近端骨折多為老年患者，很難控制負重的程度，其次根據活體實驗表明，即便是坐著或簡單活動股骨近端都受了近2-3倍體重的力，所以基本不存在部分負重的情況。再次，根據生物力學實驗表明，PFNA螺旋刀片的強度遠高于日常活動的需要，所以是安全的。

14

Q：如何處理DHS等內植物切出的病例？除了換關節還有別的辦法么？

A：有嘗試使用PFNA治療DHS切出的病例，還是要看具體的骨折情況，如果內側骨折嚴重的，可能不行。

15

Q：術中操作對導針有什么要求？

A：螺旋刀片的導針必須要位于近端交鎖孔的正中間，否則在鉆頭擴孔時會鉆到孔壁上或者把鉆頭鉆斷，導針必須正直，否則鉆頭鉆入時會將導針鉆斷或者卡住，那將非常危險和麻煩！主釘導針至少打入15cm以上，明確進入方向和角度都是正確的。

16

Q：是否在一發現有切出的情況后就采取補救措施？

A：如果發現內植物出現扭轉的情況可能會發生切出的情況下，根據不同的術后時間做出判斷，如果術后時間較長（4～6周）可以考慮等等看看情況。

17

Q：在PFN取出時，常會考慮植骨，在取出PFNA時是否考慮植骨？

A：在歐洲，由于老年患者是不取出內植物的，而只有年輕患者取出。歐洲年輕患者骨骼相對亞洲人群要大，所以從來不考慮植骨，也從來沒出現過問題。

18

Q：對于骨質疏松的患者，有什么特別處理的方法么？

A：在德國，每個老年患者骨折就醫都會測量骨密度，如果骨質疏松到一定程度需要接受一個固定的治療，以VD和補鈣為主，要求患者居住生活環境中地面沒有過多障礙物如地毯等，佩帶髖部支具。

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