直腸超聲引導的經會陰前列腺穿刺

qiangqddx 2021-07-27

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男人，都希望自己永遠是無所不能的英雄。事實上，超過一半的男性在50歲前就會受到前列腺疾病困擾。到了60歲大約50%的男性會被診斷患有前列腺增生。隨著年齡增長對男性健康危害最大的還是前列腺癌。

前列腺癌診療現狀

隨著生活方式的西化、PSA篩查的積極開展、人口老齡化的加劇，我國前列腺癌的發病率及死亡率仍呈逐年增加趨勢。與歐美國家相比，我國前列腺癌發病率較低，但前列腺癌死亡患者占全球比例卻遠遠超出西方國家。據https://gco./tomorrow網站預計，2040年中國新發前列腺癌可達20萬例，死亡12萬，可見前列腺癌的防控形勢不容樂觀。

前列腺癌的早發現，早診斷，早治療對于降低前列腺癌的死亡率尤為重要。血液PSA檢查和直腸指診可以作為前列腺癌的初篩，但是病理診斷還是前列腺癌確診的金標準。所以一種簡便，精準，且易于大眾化的泌尿外科醫生廣泛掌握的穿刺方法呼之欲出，其中經會陰穿刺活檢引發越來越多泌尿外科同道的關注。

經會陰前列腺穿刺的初步探索

《針灸大成》故所述：“會陰居兩陰間，任、督、沖三脈所起，督由會陰部而行背，任由會陰而行腹，沖由會陰而行足少陰。”古代把會陰視為身體極其重要區域，并且發現會陰區刺激具有治療小便難解之功效，這是古人對會陰區研究前列腺疾病的早期探索，這也是古人智慧之結晶。

近期在科室領導支持和指導下，唐悅清主治醫師和房志卿主治醫師對會陰區神經血管走形和前列腺區域解剖進行了深入研究。并成功完成了超過30例局麻下直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢。在實時超聲的引導下，手術醫生對PSA升高或MRI提示前列腺可疑存在腫瘤的患者的病灶部位進行了系統穿刺和靶向穿刺，穿刺過程順利、患者生命指標平穩，術后無明顯不適，無便血、嚴重感染等并發癥的出現。

經會陰前列腺穿刺的手術步驟

我們首先通過會陰區精準神經阻滯麻醉，這是本手術的難點也是手術是否成功的關鍵點。會陰區浸潤麻醉后將丁卡因凝膠打入直腸，進行直腸粘膜的浸潤麻醉。麻醉完成后準備穿刺導航系統。

會陰區精準神經阻滯麻醉

無線穿刺導航系統引導的的經會陰穿刺

穿刺導航系統引導下實時觀察前列腺輪廓

手術醫生對前列腺區域進行系統穿刺

前列腺結節進行靶向穿刺

經會陰前列腺穿刺由于穿刺進針路徑為會陰部皮膚，術前可對進針區域進行嚴密消毒，顯著降低了因穿刺導致的感染、血便等并發癥風險。在會陰區精準神經阻滯麻醉助下，降低患者全麻恐懼感，患者因穿刺導致的痛苦也大為減少，術后即可自主活動。經會陰穿刺方向與尿道平行，大大減少了穿刺手術相關感染及尿道損傷等并發癥的風險。此外，經會陰穿刺可有效覆蓋前列腺前尖部等經直腸穿刺易遺漏部位。此外本操作設備操作便捷，易于掌控，更容易為廣大基層醫療工作者學習和掌握。

我男科研究所在上述實踐工作的基礎上，持續優化經會陰前列腺穿刺技術流程，為廣大患者提供更加便捷和舒適的前列腺穿刺。

手術專家

唐悅清

房志卿

我們同時邀請大連醫科大學附屬大連市中心醫院泌尿外科王艷龍教授對經會陰前列腺穿刺的歷史淵源和注意事項進行詳細解讀：

作為全世界診斷率第二高的前列腺癌，是通過穿刺組織活檢確診的。根據穿刺路徑分為兩種：經直腸前列腺活檢（transrectal prostate biopsy，TRPB）在全世界范圍內應用最多；經會陰部前列腺活檢（transperineal prostate biopsy，TPPB）由于其優越的敏感性和較低的敗血癥發生率，已經越來越受歡迎。

經會陰途徑前列腺活檢的歷史

經會陰途徑活檢的出現早于經直腸途徑，1922年 Baringer 等首先報道了直腸指檢引導下經會陰途徑活檢。1937年 Astraldi 等最早嘗試并完成了直腸指檢引導下的經直腸途徑活檢。1989年 Hodge 等報道的經直腸超聲引導下經直腸6針穿刺法問世并不斷完善以來，經直腸途徑超聲引導下活檢逐漸成為主流。

經會陰前列腺穿刺活檢的優勢及安全性

經會陰穿刺時，穿刺針縱向平行于直腸經前列腺尖部通過，可以取得更多的前列腺外周帶組織標本，而這些部位正是前列腺癌的好發部位，因此可以提高穿刺陽性率，減少漏檢。經會陰前列腺活檢不會出現直腸和危及生命的感染性并發癥。

經會陰途徑前列腺活檢的麻醉需求

近幾年會陰部局麻技術的進步，使得經會陰前列腺活檢成為流行趨勢。Stefanova 等的一個大型系列研究分析了1287名在局部麻醉下使用自由手技術接受TPPB的病人，麻醉是通過皮膚浸潤和前列腺周圍浸潤進行的。結果表明，局麻下TPPB的耐受性與TRPB相似。與傳統的全麻下TPPB相比，術后并發癥仍然很低。

經會陰途徑前列腺活檢的抗生素需求

對于經會陰穿刺是否需要預防性使用抗生素仍存在爭議。不建議穿刺前常規口服抗生素的理由為，會陰部容易消毒且穿刺時不經過直腸。2016版前列腺穿刺中國專家共識也明確指出，經會陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗生素。而日本泌尿外科協會圍術期感染預防指南將經會陰前列腺穿刺點列為 II 類切口，因存在可能污染，故推薦預防性應用單劑量氟喹諾酮類抗生素。

總之，使用局麻下進行TPPB是可行的、安全的，并且研究報告患者的耐受性良好。一些中心甚至可以在門診進行前列腺穿刺活檢，以取代TRUS引導的活檢。

點評專家簡介

參考文獻：

[1]Stefanova V, Buckley R, Flax S, et al. Transperineal Prostate Biopsies Using Local Anesthesia: Experience with 1,287 Patients. Prostate Cancer Detection Rate, Complications and Patient Tolerability. J Urol. 2019 Jun;201(6):1121-1126.

[2]中華醫學會泌尿外科學分會，中國前列腺癌聯盟. 前列腺穿刺中國專家共識. 中華泌尿外科雜志. 2016; 37(4):241-4.

[3]Lopez JF, Campbell A, Omer A, et al. Local anaesthetic transperineal (LATP) prostate biopsy using a probe-mounted transperineal access system: a multicentre prospective outcome analysis. BJU Int. 2021 Jan 15.