胸部神經阻滯

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隨著超聲的普及，超聲引導神經阻滯越來越受到麻醉醫生的重視。胸部神經阻滯越來越多的應用于手術和術后鎮痛，系統認真的學習非常有必要。

胸神經阻滯Ⅰ（pectoral nerve block Ⅰ，PecsⅠ）：2011年Blanco首次描述了超聲引導下胸神經阻滯，為了與之后提出的改良法相區別，將其命名為PecsⅠ。

具體做法為將高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3區域，類似于鎖骨下臂叢神經阻滯的探頭放置方式，

應用彩色超聲多普勒識別胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈的胸壁分支（胸外側神經緊鄰此動脈），以此動脈為標志，采用平面內技術由外向內進針，將局麻藥物注入胸大肌和胸小肌之間。見下圖

這種方法主要阻滯胸內、外側神經，特別適用于胸大肌深面放置假體、擴張器等手術。

（1）胸內側神經（medial pectoral nerve）：由C8~T1的脊神經前支組成，發自臂叢內側束，由胸小肌的深面進入并支配胸小肌，有部分纖維穿出鎖胸筋膜分布于胸大肌的下1/3。（下圖銀色神經）

（2）胸外側神經（lateral pectoral nerve）：由C5~C7的脊神經前支組成，發自臂叢外側束，穿過鎖胸筋膜后走行于胸大肌深面，與胸肩峰動脈的胸壁分支靠近，支配胸大肌。（下圖銀色神經）

Péez等提出的PecsⅠ與Blanco提出的位置大致相似，但是探頭放置的方向垂直于身體長軸，主要識別胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈和頭靜脈這四個解剖結構，采取平面內技術穿刺針由內向外將局麻藥物注入胸大小肌之間。研究結果認為該入路的優點在于遠離胸膜和血管，規避了阻滯路徑上的骨性結構如喙突，且易于置管。

胸神經阻滯Ⅱ（pectoral nerve block Ⅱ，PecsⅡ）：2012年Blanco等提出改良的胸神經阻滯即PecsⅡ。

適應癥：適用于腋窩淋巴結清掃、前哨淋巴結探查、乳腺癌根治術等術后鎮痛。

方法：將超聲探頭放置于鎖骨中外1/3水平，識別腋動靜脈后向遠端腋窩方向移動探頭，直到胸小肌的邊緣。

在第3和第4肋水平，將局麻藥物10ml注射于胸大肌與胸小肌之間，20ml注射于胸小肌和其深面的前鋸肌之間和前鋸肌深面。

阻滯范圍：感覺阻滯范圍可達T2~T4，有時可達T6。具體阻滯范圍見下圖。

該方法除可阻滯胸內、外側神經外（胸大肌與胸小肌之間10ml局麻藥），亦可阻滯肋間神經外側皮支、前皮支及胸長神經（前鋸肌深面及淺面）。因此腋窩部位的阻滯效果較好。

下面為阻滯神經的解剖與支配。 

（1）胸內側神經（medial pectoral nerve）：由C8~T1的脊神經前支組成，發自臂叢內側束，由胸小肌的深面進入并支配胸小肌，有部分纖維穿出鎖胸筋膜分布于胸大肌的下1/3。

（2）胸外側神經（lateral pectoral nerve）：由C5~C7的脊神經前支組成，發自臂叢外側束，穿過鎖胸筋膜后走行于胸大肌深面，與胸肩峰動脈的胸壁分支靠近，支配胸大肌。

（3）胸長神經（long thoracic nerve）：起自C5~C7的脊神經根，在臂叢的后方斜向外下進入腋窩，沿側胸壁前鋸肌表面伴隨胸外側動脈下行，分布于前鋸肌和乳房的外側。（下圖銀色神經）

（4）肋間神經（intercostal nerve）：由T1~T12脊神經的前支組成，乳腺的神經分布為第2~6肋間神經的皮支。肋間神經走行于肋骨下緣，與肋間血管伴行，位于內外肋間肌之間。內側皮支在胸骨旁伴隨血管穿出胸大肌，支配胸內側皮膚，外側皮支在腋前線或腋中線部位穿出，分布于胸外側區和胸前區外側部皮膚。第2肋間神經的外側皮支較粗大，橫過腋窩支配上臂內側，稱為肋間臂神經，分布于腋窩和上臂內側皮膚。

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