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胸壁神經阻滯是對胸壁的目標神經進行阻滯的輔助鎮痛手段。應用于胸部手術，減少術中及術后阿片類藥物的用量，鎮痛效果確切,術后惡心嘔吐發生率低，操作簡單易學，通過超聲定位準確，鎮痛效果明顯。實施胸部手術ERAS的主要措施。胸壁阻滯(PECS I、PECS II、Serratus平面阻滯)作為外周神經阻滯是椎旁阻滯的替代方案，可為乳腺手術提供手術麻醉和術后鎮痛。它完全依賴于局麻藥在胸壁肌肉中的注入部位。胸壁阻滯用于胸部，TAP阻滯用于腹部。和TAP阻滯一樣，胸壁阻滯的引用也得益于便攜式超聲波的廣泛應用。 適應證 解剖 1肌肉： 與胸壁阻滯相關的肌肉包括胸大肌、胸小肌、前鋸肌、肋間肌和背闊肌 胸廓前方的肌肉分為淺層和深層，由胸鎖筋膜分隔（胸鎖筋膜覆蓋于鎖骨下肌和胸小肌表面，上連鎖骨下連腋窩底部）。淺層肌肉包括胸大肌和腹直肌，其中胸大肌是位于胸部最淺層最大的一塊肌肉，緊鄰乳房深面，負責外轉、內旋和收縮上臂。胸鎖筋膜下方覆蓋著深層的三塊肌肉：鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。 胸廓背部的肌肉分為淺層和深層，淺層的肌肉為上方的斜方肌和下方的背闊肌、背闊肌是位于胸背區下部和腰區淺層較寬大的扁肌，由胸背神經支配。 胸前壁和乳房的神經支配 1. 胸神經 -起于臂叢神經: a.胸外側神經-起于C5-7，走行于胸大肌和胸小肌之間支配胸大肌。 b.胸內側神經-起于C8-T1，走行深入胸小肌支配胸大肌和胸小肌。 2. T2-6脊神經-走行在肋間肌之間的平面上，并發出側支和前支: a.外側支-在腋中線穿過肋間肌/前鋸肌，發出前、后皮支 b.前支-從肋間肌和前鋸肌前面穿過支配內側乳房 3. 胸長神經和胸背神經 a. 胸長神經- 起于C5-7，走行于腋窩前鋸肌的外表面，支配前鋸肌 b.胸背神經-源于C6-8經臂叢后束，深入腋窩后壁支配背闊肌 * 除了T2，它不分裂，而是變成了肋間臂神經 根據手術的范圍，乳房手術的麻醉/鎮痛需要阻滯數條支配胸壁的神經。例如，在置入乳房擴張器和肌肉下假體時，組織損傷通常局限于胸大肌，因此只需要阻滯胸外側和內側神經。對于范圍更大的手術，如腫瘤切除、乳房切除和前哨淋巴結清掃，手術切除通常更深，需要進行胸椎神經阻滯。對于范圍更廣泛的重建手術，尤其是涉及腋窩的重建，需要阻滯胸長神經。胸背闊肌瓣重建術則需要行胸背神經阻滯。 胸外側神經（lateral pectoral nerve）：起自C5~C7脊神經前支,其臂叢外側束,穿過鎖胸筋膜后走行于胸大肌深面, 在胸大肌和胸小肌之間的筋膜平面中走行，始終位于胸肩峰動脈外側，支配胸大肌。 胸內側神經（medial pectoral nerve）：起自C8~T1脊神經前支組成，從臂叢內側束，走行于胸小肌的深面并支配胸小肌，胸內側神經有部分纖維穿出胸鎖筋膜分布于胸大肌的下 1/3。 胸壁側方神經 胸長神經（long thoracic nerve）: 來源于C5~C7，在臂叢的后方斜向外下進入腋窩，沿前鋸肌表面伴隨胸外側動脈下行，主要支配前鋸肌 胸背神經（thoracodorsal nerve）：來源于C6 ~C8，發自臂叢后束，在腋窩后壁伴胸背動脈下行分布，主要支配背闊肌。 基于這種神經支配，根據需被阻滯的目標神經，這里描述了3種神經阻滯類型 1. PECS 1 阻滯 (“傳統的” PECS 阻滯) : 在在第三肋骨水平胸大肌和胸小肌之間注射10mL 局麻藥，阻斷胸外側神經和胸內側神經。此阻滯適用于局限于胸大肌的手術。 2. PECS 2 阻滯 (“改良的” PECS 阻滯) :在PECS 1 阻滯基礎上, 除了在第三肋骨水平胸小肌和前鋸肌之間注射20毫局麻藥，通過后者注射阻斷了T2-4脊神經的外側支，如果有足夠的局麻藥滲透外肋間肌，則可能阻斷前支。通過進入腋窩，長胸神經也可能被阻滯(Fig 2)。此阻滯適用于更廣泛的切除，如腫瘤切除，乳房切除，腋窩淋巴結清掃。 3. 前鋸肌平面阻滯: 在腋中線第五肋骨水平的背闊肌和前鋸肌之間單次注射40毫升局麻藥。這種注射阻滯了胸背神經。此阻滯適用于背闊肌瓣重建術。 PECS 1 阻滯 (“傳統的” PECS 阻滯) 2011年Blanco首次描述高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3區域，類似鎖骨下臂叢神經阻滯的探頭放置方式。
適應癥 1.乳房擴張器植入/胸肌下假體植入。 2.三角肌溝受累的肩部手術，創傷性胸部損傷，門靜脈，起搏器置入或肋間引流管插入。
在腋動脈下立即定位第二肋骨,然后數到第三肋骨，隨著進一步橫向移動探頭，到達第四肋骨。以第三根肋骨為中心，將針從內側斜向外側平面推進，直到針尖位于胸大肌和胸小肌之間。在胸大肌和胸小肌之間注射10ml局麻藥。 PECS 2 阻滯 (“改善的” PECS 阻滯) 2012年Blanco等提出改良的胸神經阻滯即PecsⅡ，超聲探頭放置于鎖骨中外1/3水平，識別腋動靜脈后向遠端腋窩方向移動探頭，直到胸小肌的邊緣，在第3和第4肋水平，將0.25%左旋布比卡因10ml注射于胸大肌與胸小肌之間，20ml注射于胸小肌和其深面的前鋸肌之間。 感覺阻滯范圍可達T2~T4，有時可達T6。 神經阻滯–T2~4脊神經(包括肋間臂神經)和胸長神經。 適應癥 (范圍更大的乳房手術包括前鋸肌和腋窩) 1.胸部擴張器植入或胸肌下假體植入 (將會達到比PECS1更好的麻醉效果). 2.腫瘤切除術或乳房切除術 3.前哨淋巴結清掃和腋窩清掃 局麻藥沉積 –在第三肋骨水平胸小肌(外側)與前鋸肌之間注射20ml局麻藥， (這種注射的目的是進入腋窩到達靶神經，但局麻藥只有在胸小肌外側緣筋膜被手術破壞時才會進入腋窩) 技術 –利用超聲探測引導PECS 1，但同時也要確定胸小肌外側和前鋸肌之間的潛在間隙。首先在胸大肌和胸小肌之間行pecs1，然后在胸小肌和前鋸肌之間追加注射20ml。 前鋸肌平面阻滯 2013年Blanco等提出前鋸肌平面阻滯。超聲探頭矢狀位放置于鎖骨中線水平，之后向下外側移動探頭，直到探頭到達第5肋腋中線水平。識別表層后方的背闊肌、頭側的大圓肌及尾側深面的前鋸肌。 0.125%左旋布比卡因4ml/kg注入前鋸肌淺層，感覺阻滯范圍為T2~T7，個別患者能達到T9，較好地阻滯肋間神經外側皮支和胸背神經，為乳腺手術提供前外側胸壁的阻滯。與PecsⅠ和Ⅱ相比，SPB遠離血管，并發癥風險低，更安全。 References 1. Blanco R. The 'pecs block': a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011 Sep;66(9):847-8. |
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