『8分鐘創(chuàng)傷』深度講解：橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖、分型、入路及治療！

（二）解剖特點(diǎn)

1.橈骨遠(yuǎn)端功能解剖

1）骨性結(jié)構(gòu)

橈骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)范圍為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)2.5-3cm，擴(kuò)大到旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)。其掌側(cè)  光滑平坦，背側(cè)凸隆有Lister結(jié)節(jié)，外側(cè)粗糙有橈骨莖突，內(nèi)側(cè)光滑凹陷有尺骨切跡。

2）關(guān)節(jié)

舟骨窩：橈舟關(guān)節(jié)

月骨窩：橈月關(guān)節(jié)

尺骨切跡：下尺橈關(guān)節(jié)

3）韌帶

橈骨遠(yuǎn)端韌帶分為掌側(cè)韌帶和背側(cè)韌帶，前者厚而強(qiáng)韌，后者相對薄弱。可起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)限制過度活動，傳導(dǎo)應(yīng)力，協(xié)調(diào)腕骨運(yùn)動的作用。

腕骨間掌側(cè)韌帶：強(qiáng)度極大，與關(guān)節(jié)囊融合，其強(qiáng)度不低于骨頭。

腕背側(cè)韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過度掌屈位，對復(fù)位沒有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導(dǎo)致腕管綜合征。

4）血管

橈骨遠(yuǎn)端處血供由橈動脈、尺動脈、前臂骨間動脈、掌深弓組成。

5）角度計算

掌傾角：

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)連線與橈骨長軸垂直線的夾角，即為掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機(jī)制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。

橈骨高度：

首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。

尺骨變異：

尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指征。

6）三柱理論

如上圖，Rikli等依據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點(diǎn)，將尺橈骨遠(yuǎn)端分為三柱：

橈側(cè)柱：

由舟狀窩和橈骨莖突組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時容易造成側(cè)方向的剪切骨折，此時最好的支撐鋼板位置應(yīng)該位于橈側(cè)。

中間柱：

由月狀窩和橈骨半月切跡組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，橈骨遠(yuǎn)端最重要的部分，由于月骨直接撞擊可同時產(chǎn)生背側(cè)、掌側(cè)的剪切骨折，或造成關(guān)節(jié)面游離的骨塊，即沖床死骨（die punch）損傷。

尺側(cè)柱：

由尺骨莖突、TFCC和腕尺側(cè)韌帶等組成，負(fù)擔(dān)約20%的軸向負(fù)荷。

橈骨莖突對維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點(diǎn)。在正常生理情況下，橈側(cè)柱承受的負(fù)荷是很小的。主要的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導(dǎo)。尺骨是前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分，撓骨圍繞尺骨擺動，上、下尺撓關(guān)節(jié)處的韌帶連結(jié)和骨間膜將尺撓骨緊密地結(jié)合在一起。尺側(cè)柱代表了這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端。TFCC 是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，其允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行獨(dú)立的屈伸，尺橈側(cè)偏移，以及旋前、旋后運(yùn)動。尺側(cè)往也承受相當(dāng)?shù)呢?fù)荷，尤其在握拳時。

7）解剖特點(diǎn)與診斷和治療的關(guān)系

• 理想的復(fù)位必須保證中間柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定；

• 累及乙狀切跡的橈骨遠(yuǎn)端骨折會影響橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能和前臂旋前；

• 尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；

• 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%；

• 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的尺橈骨關(guān)節(jié)面一般來說在同一水平面，上下不超過2mm。

（三）影像學(xué)評估

Gilula線：一條位于橈腕關(guān)節(jié)，兩條位于腕間關(guān)節(jié)

橈月角平均0°，向背側(cè)成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形

（四）橈骨遠(yuǎn)端骨折分型

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。

臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。

1.Frykman's 分型

2.Mayo關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型

3.Melone關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型

4.CooneyKnirk jupiter分型

5.Fernandez分型

1）屈曲（Bending）骨折

2）剪切（Shearing）骨折

3）壓縮骨折

4）撕脫骨折

5）復(fù)雜骨折

6.AO分型

A：不涉及關(guān)節(jié)面

B：部分關(guān)節(jié)面骨折

C：完全關(guān)節(jié)面骨折

1）A型骨折：

A1：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折

A2：橈骨遠(yuǎn)端簡單骨折，無粉碎、無嵌插

A3：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插

2）B型骨折：

B1：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折

B2：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折

B3：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折

3）C型骨折：

C1：關(guān)節(jié)面、干骺端簡單骨折

C2：關(guān)節(jié)面簡單，干骺端粉碎

C3：關(guān)節(jié)面粉碎

7.其他特殊類型

1）Colles骨折

1814年Abraham Colles首先詳細(xì)描述此類骨折，約占所有骨折的6.7%。

特點(diǎn)：遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜，前傾角減小。

2）Smith骨折

1847年Smith R.w詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的另一種類型，即反Colles骨折，約占全身骨折的0.1%。

特點(diǎn)：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，（掌傾角加大）

3）Barton骨折

1838年Barton描述一種橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折并且伴腕關(guān)節(jié)脫位，較少見。

4）Chauffeur骨折

1910年Chauffeur最早提出。

特點(diǎn)：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。

5）Die-punch骨折

（五）骨折的穩(wěn)定性

lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折并給于適當(dāng)治療，提出骨折復(fù)位的相關(guān)不穩(wěn)定因素有7個：

• 骨折早期背側(cè)或掌側(cè)成角大于20°

• 干骺端背側(cè)粉碎骨折

• 橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• 合并尺骨骨折

• 患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)

• 短縮大于5mm

• 骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3

不穩(wěn)定骨折——早朝損傷X線片表現(xiàn)：

• 大于20°的背側(cè)或掌側(cè)成角

• 向任何方向移位超過骨干2/3

• 干骺端粉碎骨折

• 骨折短縮超過5mm

• 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• 合并尺骨骨折

• 骨折疏松癥

（六）橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療

1.治療目標(biāo)

獲得無痛、能夠活動的腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的工作生活，將關(guān)節(jié)退變功能障礙的風(fēng)險降至最低。

2.治療方案

1）保守治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療主要有閉合復(fù)位和石膏或夾板固定兩種方案。

2）手術(shù)治療

手術(shù)指征：

①橈側(cè)傾斜≥15?(AP view)；

②橈骨短縮>3 mm (AP view)；

③背傾> 10?，掌傾>20?(L view)；

④關(guān)節(jié)面臺階或分離> 2 mm。

手術(shù)方案選擇：

①閉合復(fù)位 克氏針；

②閉合復(fù)位 外固定架( /-克氏針)；

③ORIF /-(骨加強(qiáng))；

④ORIF 外固定架 /-(骨加強(qiáng))；

⑤挽救性手術(shù)。

閉合復(fù)位 特殊空心螺紋釘

（七）橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路

1.背側(cè)入路

1）優(yōu)點(diǎn)：

• 可以顯露關(guān)節(jié)面；

• 直視下操作骨折端；

• 便于植骨。

2）缺點(diǎn)：

• 骨面不平坦；

• 軟組織張力大；

• 伸肌腱并發(fā)癥高。

2.掌側(cè)入路

1）優(yōu)點(diǎn)：

• 骨面平坦，利于放置鋼板；

• 軟組織豐富；

• 旋前方肌可以覆蓋鋼板。

2）缺點(diǎn)：

• 顯露背側(cè)困難；

• 關(guān)節(jié)面顯露困難；

• 正中N、橈A損傷。

（八）小結(jié)

• 橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見的骨折之一，均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則；

• 目前橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主，醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)選擇最佳的治療方法；

• 患者預(yù)后與骨折類型和骨折復(fù)位后的質(zhì)量密切相關(guān)；

• 應(yīng)制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化診治流程，加強(qiáng)低年資骨科醫(yī)師,急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實(shí)踐能力。