關于橈骨遠端骨折，很全很實用！

Zhaojunchao404 2020-03-20

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橈骨遠端骨折，是指距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折。這個部位是松質骨和密質骨交界處，是解剖薄弱的地方，容易發生骨折，其發生率約占急診骨折病人的17%。今天，從應用解剖到手術技巧，讓你系統掌握橈骨遠端骨折的實操技巧。

尺、橈骨遠端的解剖形態和特點

尺偏角：經橈骨尺側乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點做連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角；
尺骨差異：經尺骨頭平面和橈骨尺側乙狀切跡的中點，向橈骨長軸做垂線，測量二平行線之間的距離差；
橈骨莖突高度：經橈骨尺側乙狀切跡的中點向橈骨長軸做垂線，測量該垂線與橈骨莖突最高點之間的距離；

▲ 示意圖

掌傾角：在側位像上，橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線之間的夾角；

▲ 示意圖

AP距離：在側位像上，測量橈骨遠端掌側唇與背側唇之間的距離。

▲ 示意圖

下尺橈關節的穩定結構

三角纖維軟骨復合體與下尺橈關節的穩定性：

下尺橈關節的外在穩定結構：尺側腕伸肌腱(1)及其腱鞘(2)、旋前方肌(3)、骨間膜(4)；
下尺橈關節的內在穩定結構：三角纖維軟骨復合體(TFCC)，包括軟骨盤(白色)、淺部纖維(綠色)、深部纖維(藍色)，和兩條軟骨盤腕骨韌帶(軟骨盤-月骨，軟骨盤-三角骨）

▲ A：下尺橈關節的外在穩定結構；B：下尺橈關節的內在穩定結構

尺骨莖突骨折與下尺橈關節穩定性

50%以上的橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折，其中39%的尺骨莖突骨折累及尺骨莖突基部，特別是尺骨莖突基底部斜行骨折容易累及TFCC深部韌帶在尺骨頭窩處的附著點；

當尺骨莖突骨折導致下尺橈關節不穩時，應當手術固定。

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▲ 根據骨折線位置不同，可將尺骨莖突骨折分為尖部、中部、基底部水平骨折、基底部斜行骨折

術中下尺橈關節穩定性的判定：

在固定了橈骨遠端骨折后，必須檢驗下尺橈關節的穩定性；
在極度旋前位，三角纖維軟骨復合體深部韌帶的掌側韌帶緊張，起主要穩定作用，此時向背側推尺骨頭，并向掌側拉橈骨遠端，檢查下尺橈關節的穩定性；
在極度旋后位，向掌側推尺骨頭，并向背側推橈骨遠端。

A：旋前位：TFCC淺部韌帶的背側韌帶緊張，深部韌帶的掌側韌帶緊張起主要作用；

B：旋后位：TFCC淺部韌帶的掌側韌帶緊張，深部韌帶的背側韌帶緊張起主要作用；

尺、橈骨遠端骨折的柱形理論

尺、橈骨遠端的三柱理論：Rikli等根據受力等因素，將腕部分為三個柱型結構，幫助理解橈骨遠端骨折。

將尺橈骨遠端分為三柱：橈側柱由舟狀窩和橈骨半月切跡(橈骨莖突)組成；中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成；尺側柱由尺骨莖突，TFCC和腕尺側韌帶等組成。

Melone分型與三柱理論：Melone將橈骨遠端骨折按照4部分進行描述：橈骨干、橈骨莖突、背側中間骨塊、掌側中間骨塊，其中后兩者共同組成內側復合體；并將橈骨遠端骨折分為五型。

A：Melone將橈骨遠端骨折按照以下幾個主要骨塊進行描述和分型：1.橈骨干；2.橈骨莖突；3.背側中間骨塊；4.掌側中間骨塊；

B：橈骨遠端骨折 Melone分型：Ⅰ型為穩定的無粉碎的骨折；Ⅱ型為不穩定的嵌壓骨折，其中ⅡA型可以手法復位，ⅡB型因為沖床死骨( die punch)存在，無法手法復位；Ⅲ型為骨刺狀骨折，掌側結構受損；Ⅳ型為中間復合體的骨折，伴有掌側、背側骨塊的較大程度分離；∨型為爆裂骨折。

Melone分型與手法復位

縱向牽引，恢復橈骨長度。
屈腕關節，恢復掌傾角，必要時術者應用拇指下壓背側骨塊。
患肢手部稍微旋前，糾正大多數橈骨遠端骨折的旋后移位，并適當偏向尺側，必要時術者可以稍向內側擠壓橈骨莖突骨塊。

韌帶整復作用的局限性：

腕掌側韌帶較強，背側韌帶相對較弱。牽引復位時掌側韌帶很容易緊張牽動掌側骨塊復位，背側韌帶張力較小，一般需要屈腕來增加背側韌帶的張力，完成背側骨塊的復位。即便如此，也很難恢復12°的掌傾角。
腕關節的韌帶附著于橈骨關節面邊緣，當存在沖床死骨(die punch)，即關節內骨塊時，是不能通過手法進行復位的如MeloneⅡB型骨折。
由于韌帶本身的特性，隨著時間的推移，牽引的力量會減弱，導致骨折的再次移位。

內固定物設計

鋼板設計原理：鋼板設計時要考慮橈骨遠端四部分骨塊（Melone分類）的整體固定。由此，出現了橈骨莖突固定螺釘、中間骨塊固定螺釘等設計。特別是螺釘沿關節面的解剖形態排列，并與鋼板之間鎖定獲得成角穩定，起到支撐關節面防止塌陷的“排筏”效應。

非鎖定鋼板，應用支撐鋼板的原理，原則上安放在骨塊移位不穩的一側。對于中間背側骨塊，采取背側入路，鋼板安放于背側，中間掌側骨塊，采取掌側入路，鋼板置于掌側。
鎖定鋼板可以提供角穩定性，因此出現了通過掌側鋼板固定背側骨塊的技術。
掌側鎖定鋼板分為三代，目前主要使用Ⅱ代和Ⅲ代產品。

Ⅱ代掌側鎖定鋼板分為兩類，第一類是遠端鎖定螺釘角度一致，第二類是遠端鎖定螺釘角度呈現變化，有的產品特別設計了橈骨莖突螺釘，提供對外側柱的額外固定。
Ⅲ代掌側鎖定鋼板的主要特點是提供可變方向的遠端鎖定螺釘。

▲ 第Ⅱ代橈骨遠端掌側鎖定鋼板，可見特殊設計的橈骨莖突螺釘；B：第Ⅲ代橈骨遠端掌側鎖定鋼板，遠端鎖定螺釘的方向可以改變；C-D：根據三柱理論設計的橈骨遠端背側鋼板

損傷機制（根據受傷時腕關節體位及受力的特點）

背伸位損傷：關節外骨折，背側移位，干骺端缺損或背側粉碎均提示背側方向不穩定。
掌屈位損傷：關節外骨折，掌側移位，多不穩定，需要復位并維持直到骨折愈合。
背側剪切骨折：背側邊緣骨折，腕關節背側方向嚴重不穩定。
掌側剪切損傷：掌側邊緣骨折，腕關節掌側不穩定，骨折粉碎嚴重，多需手術治療。
簡單的三部分骨折：低能量損傷，軸向應力、背伸位聯合應力作用的結果。干骺端骨折合并橈骨遠端經尺骨切跡的尺背側骨折。
粉碎的關節內骨折：高能量損傷，非常不穩定，關節面粉碎、塌陷，合并尺骨遠端不穩定，伴隨干骺端骨質缺損。
腕關節撕脫傷：腕關節的韌帶損傷伴有橈骨遠端撕脫。
高能量損傷：年輕人，關節面粉碎，骨折擴展至尺、橈骨骨干。

骨折分類

主要分類有傳統的人名分類、Fernandez分型和AO分型，具體內容點擊下圖即可查看：

臨床評估

典型表現：患肢前臂遠端畸形、疼痛、腫脹、功能障礙；
血管：評估橈動脈的搏動；
神經：評估橈神經、正中神經支配區的功能

影像學評估

腕關節Ⅹ線檢查

標準的腕關節正側位像；

▲ 腕關節尺偏10°投照側位像可清楚顯示橈骨遠端三柱關節面基底部及完整的半月形關節面

A：普通的腕關節側位投照體位；B：腕關節尺偏10°的側位投照體位

是常規的檢查；
需要了解以下要點：

腕關節面線(carpal facet horizon)：正位像上是一條不透X線的水平線，用以識別關節的掌側緣和背側緣。如果關節面掌傾，關節線代表掌側緣。然而關節面背傾，關節線代表背側緣。關節線是10°側位像上看到的部分關節面。
Teardrop角：反映關節面掌側邊緣背伸情況，正常70°±5°。如果Teardrop角下降到45°以下，提示月骨關節面掌側邊緣向背側旋轉、關節面塌陷，伴有腕關節軸向和背側半脫位，恢復Teardrop角，糾正背側成角非常重要。

▲ 腕關節面線及 Teardrop角

A：腕關節面線：腕關節側位像區分掌側和背側邊緣；

B：原始的腕關節面線，一部分是由平行于X線光柱的關節面構成，另外一部分是取決于關節面是掌傾還是背傾；

C：正常 Teardrop角；

D：Teardrop角壓縮，掌側嚴重不穩定

關節同心：橈骨遠端關節面軟骨下骨輪廓與月骨的同心，橈月關節間隙均勻一致。
AP距離：月骨關節面背側角和掌側角之間的距離，通常在10°側位像上評估。
遠端尺橈關節間隙(DRUJ間隙)：尺骨頭和乙狀切跡之間的間隙，增寬提示DRUJ關節囊、三角韌帶復合體撕裂。
側方關節力線：腕關節中立位時，關節旋轉中心位于橈骨干掌側面的延長線上，掌側邊緣向背側旋轉可以引起腕關節背側半脫位。

▲ 關節同心、AP間距及遠端尺橈關節

A：正常的關節同心；B：異常的關節同心，骨折線穿過半月形關節面掌側和背側；C：10°側位片橈骨掌側邊緣角頂點和背側邊緣角頂點之間的距離，即AP間距；D：遠端尺橈關節間隙；E：側位腕正常的排列；F：腕關節背側半脫位

CT檢查可以更好地顯示關節內骨折塊的粉碎情況，有利于關節內骨折方案的制定。
MRI檢查可以顯示TFCC等軟組織損傷的情況。

保守治療

保守治療的指征

橈骨遠端骨折是否可以保守治療取決于骨折能否閉合復位，并通過石膏和支具等固定方法維持復位。
Fernandez分型I型中簡單的干骺端屈曲骨折、Ⅲ型中無關節面沖床損傷的骨折，均可以通過手法進行骨折整復。

復位標準

正位片觀尺偏角≥15°；
正位片觀橈骨莖突長度超過尺骨莖突≥7mm;
側位片觀背側成角<15°或掌側成角<20°；
關節面臺階<2mm。

注意：由于韌帶整復的局限性，通常會有一定程度的復位丟失，不滿意的初始復位結果，將會導致無法接受的畸形愈合結局。

復位后穩定性的判斷：

背側骨皮質粉碎超過橈骨寬度的50%。
掌側干骺端粉碎。
復位前骨折塊背側成角超過20°。
復位前骨折塊移位超過1cm。
復位前橈骨短縮超過5mm。
骨折累及關節面。
合并尺骨骨折。
存在嚴重的骨質疏松。

石膏固定的方式

通常采取肘以下的短臂石膏固定。

保守治療后的隨診和復位丟失

保守治療后應每周隨診復查X線片，同前一周以及復位后當時的X線片比較。
復位的過早丟失提示骨折端不穩定：Collert等發現首次手法復位后1~6d骨折再移位的患者，再次手法復位的失敗率達87%,7~15d骨折再移位的患者，失敗率為50%。

手術治療

手術適應證

Fernandez分型Ⅰ型的干骺端屈曲骨折：經手法復位后，不穩定的患者，可以選擇經皮穿針結合石膏固定，或者外固定架固定，或者切開復位內固定。
Fernandez分型Ⅱ型的關節面剪切骨折：除橈骨莖突剪切骨折（Chauffeur骨折），可以選擇閉合復位經皮空心螺釘固定以外，其他的掌側、背側剪切骨折(Barton骨折)均為非常不穩定的骨折，不適合使用外固定架，需采取切開復位內固定。
Fernandez分型Ⅲ型的骨折：多數能夠通過韌帶復位，可以結合經皮針、外固定架維持穩定；部分骨折不能通過韌帶復位，特別是存在關節面沖撞損傷者，需行切開復位內固定術，保證關節面解剖復位。
Fernandez分型Ⅳ型的骨折：由于撕脫骨折，腕關節韌帶和關節囊受到嚴重損傷，導致腕關節不穩定，因此除復位和固定橈骨莖突外，如果尺骨莖突同時存在骨折需要一并固定，術后用跨關節外固定架保持腕關節位置。
Fernandez分型V型的骨折：應該采取切開復位內固定。

手術目的