【原】六、下利、腹瀉

  經方常見疾病治癥：下利、腹瀉

【導讀】

大便在中醫是一個非常重要的癥狀描述，其中下利又分為很多種。寒會下利，熱會下利，便秘也會下利，心肺問題也會造成大便不規則。如何辯證？如何治療？

【辯證診斷】

1、熱利的主癥：手腳不寒、便臭、脈數（代表里面發炎了）。比如痢疾屬于熱痢。寒利下利清谷，比如霍亂、傷寒的下利。

2、熱利有屁而射遠，寒利無屁不射遠。寒利一日數次即危，不能數十次。

3、眼診：腎區大，腎陽不足，腹瀉-->陽虛時陰會變大，水會反侮到土，所以容易腹瀉。

4、利者，瀉稀糞也。大便滑溏，亦近乎利。清谷者，食谷不化，清糞中帶有谷也。胃主容納，脾主磨化。胃氣降則善納，脾氣升則善磨。脾陽下陷，不能磨化食谷，中氣凝滯，水不能由小腸化入膀胱，遂入大腸而為下利。無病之人，三焦相火、小腸丙火升于脾土之下，中氣強旺，故脾經不陷。肝陽上達，疏泄之氣暢，故小便通調，而大便不溏。此病雖脾經不升之過，而肝腎二經亦有連帶之過。肝經之過，在不能疏泄水氣，故濕停而脾陷。(溫達肝陽。)腎經之過，在不能封藏相火，故火泄而脾陷也。(降膽斂肺，以藏相火。)如無他經關系，只溫燥脾土。

5、小腸不升分水難者，水谷入胃，脾陽消磨，經小腸丙火與三焦相火之熱力，運動變化，水氣滲入膀胱，谷渣輸人大腸，是以大便干而小便利。土濕流通，中氣健運，百病不生。丙火不升則陷，陷則化寒，寒則無運動之熱力，故水與谷渣都入大腸而生瀉利也。(溫補中下。)小腸丙火，在中氣之間。

6、濁、帶、遺、利，濁者，小便后有白物；帶者，陰戶常有水濕稠粘之物；遺者，夢中遺精；利者，天明腹瀉之利。此四病皆下焦之氣封藏不住，不能上升之故。但下焦之氣封藏上升，必須先由上焦之氣收斂下降。(清降膽胃，斂肺去滯，不宜溫中，忌助疏泄。)胃經者，上焦氣降之總機關也。胃經不降，故下焦不能封藏。至于胃經熱而下利者，(瀉熱降膽，調中去滯。)則傷寒少陽、陽明熱證有之，內傷少有。熱則氣動，動則下利也。此四病兼有肝木疏泄之過，宜兼調木。

7、協熱下利者，膽經上逆，火泄于外，下利之中，協有相火之熱。(清降膽胃，溫補中氣。)

8、痢者，大便時里急后重。而下紅白也。此病五六月暑熱濕盛之時，病者甚多。因熱甚傷金，濕氣下郁，肝經滯陷也。木氣與金氣俱滯，互為裹纏，故里急后重，日數十行，如誤服補藥，則滯氣愈增，如誤服下藥，則下陷更甚。應參看脾經不升條。(溫升肝脾，清降肺胃，去滯養中，補下皆忌。)

9、腎經不升遺利寒，尻疼不寐坐不定者，皆腎中陽微也。遺者，遺尿，遺糞，尿糞已下，不自知也。惟遺精則因木滯者多，因腎寒者少。利者，下利也。寒者，足寒，背寒也。不寐者，但欲寐而寐不著。尻疼者。尾脊骨痛也。坐不定者，脊骨無力，坐則欲倒也。(溫補腎陽。)此皆腎寒陽微，不能上升之故也。

10、人身脾土之氣，運化不及，則現腹滿、停食、上吐、下瀉、四肢不舉、全身倦怠等病。土氣填實，則不能運化也。

11、乙木不達，抑遏而生濕熱。沖于胃口，則心中疼熱，陷于大腸，則熱利下重，郁于膀胱，淫于肌膚，則腹滿身黃。

12、留飲致瀉者有五：

（1）一其正固虛，然必有留飲未去，故補其正，反助其邪，所謂虛不受補也。

（2）二則心下滿痛拒按，是留飲結聚屬實。

（3）三則口雖干不欲飲，屬飲阻氣化，津不上潮。

（4）四則身半以上自汗，屬蓄飲阻隔，陽不下通，徒蒸于上。

（5）五則脈沉伏而左兼細滑，是伏為飲阻，滑為有余，里當有所除。

13、腎陽虛者癥見面色蒼白無華，形寒肢冷，腰膝冷痛，陽痿早泄，或五更泄瀉，尿多或小便失禁。舌體淡胖，邊多齒印，苔白，脈沉遲。

14、風痢：因內伏風邪，傷于脾胃所致。有先瀉后痢，腸鳴腹痛，或純下鮮血而有后重感，脈沉細而弦等癥。春傷于風，邪氣留連，至肝強脾弱。肝木亢盛，故見腸鳴漉漉有聲；脾陽受累而腹痛滯下，癥見先水瀉，后便膿，舌苔白膩。陽虛陰盛，故脈沉弦而軟，小便清長，四肢微冷。

15、太陰、少陰、厥陰都會下利，只是下利的程度有深淺。如果自利不渴，就知道病在太陰、寒濕在上焦；如果自利而渴者，是少陰、寒在下焦，引水自救，所以會有口渴。

16、腹瀉不渴為太陰病，腹瀉而渴為少陰病。

【辯證治則】

1、治療一般下利最好的方子就是生姜瀉心湯，也是最常用到的方子，心下痞，嘔、惡心、腹痛、腸鳴。腸鳴下利，肚子里面都是水就是標準的生姜瀉心湯證。

2、腎陽不足故飲一溲一。飲一溲一并且容易腹瀉為八味腎氣丸癥，六味地黃丸大部分是足后跟痛，吃桂附八味丸可使腹瀉改善但痔瘡更壞，所以便秘的人不要吃。

3、血痢久不愈者，屬陰虛。四物湯為主，涼血和補血。

4、老年腹瀉多為腎陰虛，可以用山藥100克、糯米100克煮粥。

5、每食面條即腸鳴腹瀉，泄瀉日久，呈脾虛不運而濕阻，水液紊亂而偏滲之機。據李浩澎教授經驗：本證泄瀉劇者，厚樸生姜半夏甘草人參湯加車前子、伏龍肝；

（1）腹痛甚，加延胡、烏藥；

（2）腹脹明顯，重用厚撲，并加炒萊菔子；

（3）虛證者，重用人參；

（4）寒加干姜、官桂；

（5）熱加黃連、黃柏。

此外，若在方中少佐防風、白芷、羌活等疏散之劑，效果更佳。

6、下焦寒濕腹瀉是指慢性腹瀉，是臨床常見之證，表現為腹痛、腹瀉，排便次數增多，糞便稀薄，經久不愈，反復發作。中醫認為，是寒濕之邪侵于下焦所致。癥見腹瀉，多年不愈，伴有腰以下冰涼者，可用甘姜苓術湯加豬苓、澤瀉治療。用甘姜苓術湯暖中焦以勝水寒，加豬苓、澤瀉以分別清濁。中焦暖，水邪驅，清濁分，其病自愈。

7、小兒頭身手足均發燒熱，腹瀉不食，舌無苔而有黑黃色者，此為難治。須用手指按其舌心，如舌冷不熱者，此內火將滅，涼藥慎用。此病難治。

8、權依經：腹瀉治法，仲景有三：一理中焦，二固下焦滑脫，三利小便。黨參9克，白術9克，干姜9克，甘草9克，赤石脂12克，茯苓12克，小腹脹加肉桂3克，6-->2，為三法合用，故用之獲效甚速。余于臨床中，對虛證之腹瀉纏綿難愈者，常屢用屢驗。

9、（1）脾經之病，如水瀉，乃脾氣不溫。血痢，乃過于燥熱，而成此癥也。

（2）水瀉，用白術一兩，車前五錢，二味煎湯，服之立效。水瀉者，乃一時水氣侵脾，故傾腹而出。用白術以利腰臍之氣血，用車前以分消其水勢，此正治之法也。

10、痢疾與水瀉不同：

（1）水瀉者，脾瀉也。痢疾者，腎瀉也。

（2）脾瀉最忌滑，腎瀉最忌澀。

（3）腎瀉：腎水得邪火之侵，腎欲利而火阻之，腎欲留而火迫之，故后重。腎水宜補而不宜瀉也，故必用當歸以下潤其大腸。大腸潤而腎水不必來滋大腸，則腎氣可安，大腸有所養，火散而痢安。當歸為下痢必用之藥也。

11、痢疾與水瀉不同。

（1）水瀉者，脾瀉也。脾瀉最忌滑，不用當歸。

（2）痢疾者，腎瀉也。腎瀉最忌澀。腎水得邪火之侵，腎欲利而火阻之，腎欲留而火迫之，故有后重之苦。夫腎水無多，宜補而不宜瀉也。若下多亡陰，腎水竭而愈加艱澀矣。故必用當歸以下潤其大腸。大腸潤而腎水不必來滋大腸，則腎氣可安。腎氣安而大腸又有所養，火自不敢阻迫于腎矣，自然火散而痢亦安，此當歸所以宜于下痢而必用之也。

12、下利如休息痢，無膿血，惟水瀉，時或自止，止則腹脹，瀉如爽然，然日羸憊，面色蔞黃，惡心吞酸，有時腹自痛，當與半夏瀉心湯，沒有拉血，拉出來都是水，停止沒拉，肚于就脹起來，拉完后肚子就舒服了，面色就越來越疲憊，又惡心又吐酸，東西吃不下去。

13、半夏瀉心湯加川椒、烏梅而成，用于因蛔蟲癥而致的惡心和腹瀉。

14、少陰下痢、頭暈、臉色戴陽，就只剩一口氣了，大劑四逆湯，用兩計（一兩十錢，一錢3.7克）。

15、腹脹痛或臍下痛、拒按、苔白厚粘膩，為寒實內結，即使會瀉下清稀，當屬于寒實旁流，用大黃附子細辛湯。

16、腎中命門之火寒，則脾氣不固，至五更痛瀉者（寒瀉），必須用補骨脂，以溫補其命門之火，而瀉者不瀉矣。

17、濕注太陰所主之腹部，則腹為之滿。濕流于胃，胃不能受則吐。濕停中脘，則食不下。濕滲大腸，則自利益甚。寒濕在下，故腹時痛。此證腹滿自利腹痛，皆四逆湯證

18、懷孕期間上吐下瀉，援土固胎湯。

19、秦皮性寒而澀，最清木熱，下焦不收宜之。白頭翁，寒能涼血分苦能堅下焦，與秦皮合用，故治熱痢。

20、傷寒下利，每日十余次，下多亡陰，宜脈之虛矣，今不虛而反實，非脈之正氣實，乃脈之邪氣實也。正虛而益見邪盛，不亟補正，則邪盛而正必脫矣。論此癥，亦死癥也。于死中求生，舍人參實無別藥。宜用人參一二兩，加茯苓五六錢同服，庶正氣不脫，而水邪可止也。

21、酒濕作瀉，經年累月而不愈者，亦止消用白術一味，一連數服，未有不效者。而且濕去而瀉止，瀉止而脾健，脾健而胃亦健，精神奮發，顏色光彩，受益正無窮也。

22、太陰之利，寒熱皆有。寒癥不渴，熱癥則渴。寒宜理中丸，一面溫寒，一面除濕培土。熱宜豬苓湯，一面除濕，一面養津清熱。寒熱皆兼腹滿。寒之滿，為土氣不能運化。熱之滿，為木氣之熱凝于濕中。太陰病熱，乃木氣之熱也。

23、病人正飲食之間，忽置著而欲瀉者，屬半夏瀉心湯證。

24、下利腸鳴很嚴重的，噯氣食臭，生姜瀉心湯。

25、心下痞硬，邪氣未去，下利但是沒有腸鳴，可按其心下，覺欲嘔者，即為甘草干姜湯證。

26、慢性腹瀉，是指腹瀉纏綿不愈。若他藥又無效時，用理中丸加赤石脂、茯苓，以理中焦、固滑脫、利小便。中焦得理，滑脫得固，清濁得分，則諸癥自愈。

27、如瀉病，止用車前子一兩飲之，即止水瀉是也，不必更加別藥，以分消之也。

28、凡自利而渴者，里有熱，屬陽也，若自利不渴，則為里有寒，屬陰也，溫里用四逆湯。

29、少陰癥，寒利嚴重（下利、里寒），但是皮膚溫熱，脈細微，通脈四逆湯。

30、寒熱辯證

（1）自痢不渴者，屬太陰寒也。下痢欲飲水者，以有熱故也。此以渴辨寒熱也。

（2）小便黃赤，穢氣稠粘者，皆熱痢也。小便清白，澄徹清谷，皆寒痢也。

熱痢

（1）熱痢有表證，輕者升麻葛根湯，重者葛根湯汗之。

（2）有里證者，量以三承氣湯下之。

（3）無表里證，輕者宜黃芩湯，重者宜葛根黃芩黃連湯清之。

寒痢

（1）寒痢宜理中湯溫而補之。

（2）若服理中湯不應者，此屬下焦滑脫，宜赤石脂禹余糧湯固澀。

（3）仍然不應，此為清濁不分，水走大腸，宜五苓散或豬苓湯利之，可瘥也。

31、婦人在妊娠的時候，下利兇急后者血痢很重，白頭翁加甘草阿膠湯。

32、（1）大腸不通，口渴而小便黃者，陽明之燥結也。宜加味承氣湯。

（2）大便不通，口和而小便清者，脾寒氣凝結也。宜加味理中湯。

（3）大便溏泄，其色青白完谷者，脾經寒濕氣也。宜加味胄苓湯。

（4）大便溏瀉，其色濁垢膠膩者，腸中之濕熱也。宜清熱滌腸湯。

（5）大便溏瀉，必在五更時分者，腎寒而侮脾也。宜加味四神丸。

（6）大便完谷，食入即刻利出者，肺熱而暴注也。宜瀉肺止利湯。

（7）便瀉赤白，下部逼脹難通者，濕熱郁為痢也。宜加減芍藥湯。

（8）便痢純赤，或見口渴溺赤者，熱結在血分也。宜地榆白頭湯。

（9）下痢純白，但見里急下重者，熱郁在氣分也。宜膏芩清痢散。

（10）下痢禁口，其人飲食不納者，邪熱傷中氣也。宜人參開禁湯。

（11）大便久痢，諸藥不能禁止者，寒熱之錯雜也。宜姜連四神丸。

33、（1）胃寒：干姜三錢 吳茱萸五錢

（2）吃飽想吐卻吐不出，變成下利，就是吳茱萸干姜證。

（3）餓時胃痛，飯后不消化，屬胃寒：吳茱萸干姜。

（4）每次飯后胃都很難過。因為食物堵在胃里面，把胃里面壓壓，壓得更低，胃就更難過，也是吳茱萸湯。

34、（1）紫參用于肺癌疼痛。紫參五錢 ->肺痛下利。紫參攻陰實時可能會讓病人的胸痛增加，就像顯影劑，痛的地方就是陰實的地方。

（2）肺癌病人肺痛下利，同側寸脈附骨，燥熱。

35、下利不止（太陰證吃了大黃，導致下利）：

（1）脈微弱（陽虛），心下痞硬，表熱里寒之表里不解，桂枝人參湯。

（2）脈促（陽盛），喘而汗出，表里俱熱之表里不解，葛根黃芩黃連湯。

36、下利清谷又有表癥的時候，一般用真武湯，水樣便，心下悸、腹痛、小便不利。

37、膽源性腹瀉的特點是腹瀉伴厭油膩，黃芩湯。如果伴有嘔吐，黃芩加半夏生姜湯。

40、一考試就下利，烏梅丸證。胃有寒水，心包有痰，心包為相火，主欲望。一緊張，寒水下排，就下利。

41、烏梅丸可用于蛔蟲癥、胃酸過多癥、胃潰瘍、腸絞痛、慢性腹瀉等。此外亦用于上熱下冷之厥陰病證。

【辯證比較】

1、（1）胃風湯：慢性且呈現衰弱之虛證下利。此下利，不僅小腸而且結腸和直腸均有慢性炎癥。本方主要應用于慢性結腸炎、慢性直腸炎、潰瘍性結腸炎、冬季脫肛、冬季便血、不能應用半夏瀉心湯與真武湯之慢性下利等。

（2）半夏瀉心湯：下利，心下痞硬，嘔吐。

（3）斷利湯：下利，心下有水飲，陰位。

（4）真武湯：下利，水樣便、心下悸、腹痛、小便不利。

（5）桃花湯：下利，下利膿血，更加虛弱者。

（6）桂枝人參湯：下利，有表熱，心下痞。

（7）人參湯／理中丸：下利，心下痞，胃癥狀多。

（8）參苓白術散：下利，胃腸虛弱，食欲不振，嘈雜。

2、桂枝人參湯和桂枝加人參湯不一樣

（1）桂枝人參湯是表里雙解，是寒利在用的，胃里面也難過，心下痞鞭，有表證也有里證。

（2）桂枝加人參湯是津液不足了所以加進去的。

3、少陰處方：

（1）四逆湯：手腳冰冷了，腸胃里面的熱能沒有辦法達到四肢，中陽不振，脾胃的功能不好，舌苔白白的，里寒很盛；

（2）附子湯：表里皆寒且虛、陽不足，所以附子湯可以補陽的不足；如果是表寒里虛，但是陽氣很足用小青龍湯；

（3）白通湯：是陰盛在下、虛陽在上，上下不通達，所以少陰證下利的時候，因為里寒太盛了，上焦的心陽沒有辦法往下走，變成上熱下寒，造成不斷的下利。

（4）通脈四逆湯，就是陰盛于內，陽隔于外，摸病人微發熱，可是舌苔伸出來全部是白的，就是表熱里寒，脈很微細，很危險了。通脈四逆湯打通全身血脈。通脈就是通達內外。

（5）通脈四逆湯和四逆湯的區別，病人的脈都是微細的，但是四逆湯只胃陽虛而已，所以四逆湯的病人手腳冰冷，通脈四逆湯的病人手腳熱的，但是脈都快沒了

（6）所以上下不能通的時候用白通湯，全身都虛寒的時候靠附子湯，內外陰陽不能協和的時候用通脈四逆湯。

4、（1）甘草瀉心湯：半夏半升（洗）?黃芩三兩?干姜三兩?甘草四兩(炙)?黃連一兩?大棗十二枚（擘）

（2）半夏瀉心湯：半夏半升（洗） 黃芩 干姜 甘草各三兩?黃連一兩?大棗十二枚（擘） 人參三兩

（3）生姜瀉心湯：半夏半升（洗） 黃芩三兩 干姜一兩 甘草三兩（炙） 黃連一兩?大棗十二枚（擘） 人參三兩?生姜四兩（切）

（4）黃連湯：半夏半升（洗） 干姜三兩?甘草三兩（炙） 黃連三兩?大棗十二枚（擘） 桂枝三兩（去皮） 人參三兩

5、（1）少陰初癥：脈微細、但欲寐，或手足寒、背惡寒，但必有下焦虛寒之癥；

（2）少陰病的下利時痛、便膿血屬中下二焦病；

（3）少陰的咽痛、胸滿心煩皆由下焦虛寒而氣血上迫所致，肚臍旁少腹為腹診之本。

6、（1）半夏瀉心湯：心下痞滿，按之硬而不痛，嘔而腸鳴。 其腸鳴有如雷聲，且響且行，故又叫雷鳴。雷鳴為熱邪激動其水氣，多從胸中到中脘臍上之間，腸鳴痞痛，繼而大便瀉下，謂之熱瀉。

（2）附子粳米湯：下脘以下，繞臍周及脅下、腰間，雷鳴且痛，或嘔或瀉，此屬寒疝。必腹中腰間覺有冷氣，且無心下痞硬，是其特征。

（3）桂甘姜棗麻辛附子湯：見心下痞硬，水氣轉鳴。但其證不嘔不利，似有水氣而非有水氣，為冷氣游走所致。

7、桃花湯和黃連阿膠湯同為少陰病的方子，應用剛好相反：

（1）黃連阿膠湯是熱往上沖，所以心中煩不得臥，造成病人睡不著，熱就是發炎壞死的東西

（2）如果熱往下走就是桃花湯，造成病人下利帶血。

8、（1）協熱痢，誤下以后出現熱痢，不惡寒，脈促，喘而汗出，葛根黃芩黃連湯主之；

（2）協熱痢，誤下以后寒痢，心下痞硬，脈微弱或沉遲，桂枝人參湯。

（3）下利，脈有力，甘草瀉心湯。

9、有表癥的下利：

（1）太陽、陽明并病，下利，葛根湯；

（2）太陽、陽明并病，下利加嘔吐，葛根加半夏湯；

（3）葛根黃芩黃連湯用于熱利，一定要有太陽表證，或純熱利沒有表證也沒有腹痛；腸炎、腸病毒；

（4）寒利加表證，桂枝人參湯。

寒利：

（1）寒濕引起的下痢，甘草干姜湯；

（2）寒利不止白通湯；

（3）五更泄：為腎陽虛。用腎氣丸；

（4）下利清谷時，如果你遇到病人有表癥的時候，一般用真武湯，水樣便，心下悸、腹痛、小便不利；

（5）厥陰下利清谷，干姜附子湯；

（6）厥陰寒利嚴重時，下利清谷、里寒外熱，通脈四逆湯；

（7）下脘以下，繞臍周及脅下、腰間，雷鳴且痛，或嘔或瀉者，此屬寒疝，必腹中腰間覺有冷氣，且無心下痞硬，是其特征，為附子粳米湯證；

（8）如果一到考試就下痢，舌苔黃濕，烏梅丸。心包是熱的，腸胃是冷的。胃有寒水，心包有痰，心包為相火，主欲望。一緊張，寒水下排，就下利；

（9）如果一直止不了利，從小便里走，否則人會虛掉。止利藥里加豬苓、澤瀉；

（10）厥陰下利便膿血是陽氣不夠，食物轉化成血就直接被排出去了。

熱利：

（1）黃芩湯的熱利一定有肚子痛；

（2）熱利有小腹痛兼有嘔吐，用黃芩加半夏生姜湯；

（3）白頭翁湯是純熱病，里急后重，沒有血；葛根湯是一般的腸炎下利、比較淺的熱痢，很嚴重的一天幾十次、里急后重，用白頭翁湯；

（4）如果病人有時下痢有膿血，有時沒有膿血，可以用桃花湯和白頭翁湯一起；

（5）下利譫語、或者陽明熱癥，大承氣湯；

（6）黃連作用在小腸里面。那如果是在胃里面，一定要用黃芩。胃炎啊什么的，黃芩一定要用

寒熱并結；

（1）下利腸鳴很嚴重的，噯氣食臭，生姜瀉心湯。

（2）吃完就拉肚子、腹痛腸鳴：半夏瀉心湯；

（3）因為腸胃虛寒、脾胃升降不舒，形成上熱下寒，用半夏瀉心湯；

（4）休息痢（時痢時好、精神萎頓）用半夏瀉心湯；

（5）干嘔而下利：黃芩加半夏生姜湯；

（6）黃連湯的熱利一定是寒熱并結的，黃連湯是真正的胃痛、發炎；

（7）烏梅丸主久利。

便膿血：

（1）便膿血（大腸炎）、熱利不止桃花湯，里寒時的熱痢，有膿血、少陰癥，更加虛弱。

（2）少陰之便膿血，為水寒血敗，故方治宜桃花湯。厥陰之便膿血，為陽回血熱，故獨宜白頭翁湯。不惟脈之微細滑數，大有徑庭，而少陰之昏昏欲睡，厥陰之多言善怒，情形正自不同也。

10、（1）桂枝人參湯的下利是寒利，沒有腹痛，沒有病毒，不臭，白水很多，食物都沒有消化，所以加很重的白朮去濕，干姜溫腸；

（2）如果拉出來熱利，大便很膿稠，

A、肚子不痛，就是葛根黃芩黃連湯，也不是真正的病毒

B、拉出來會絞痛的，也是很熱的就是黃芩湯。真正病毒的下利、急性腸炎要靠黃芩湯；像腸套迭屬于腸熱證的可以用黃芩湯。

桂枝人參湯的時機是太陽表征兼有寒癥下痢。

【針灸】

（1）奇穴用腸關，腸關不管是大便不通或下利，都可以用。

（2）寒利可以隔鹽灸肚臍，熱利的時候針曲池、合谷、天樞、關元、三陰交。

【辯證針灸】

1、下利時，針天樞灸天樞；便秘時也可以針天樞。所以中醫是一個平衡的狀態，慢了天樞讓你加快，太快了，天樞讓你慢一點，他會有調節的作用。