股骨近端防旋髓內釘內固定術中螺旋刀片導針偏心化原因分析

目的探討股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA）治療老年股骨轉子間骨折術中螺旋刀片導針偏心化原因及其對骨折內固定的影響。

方法回顧性分析2018年1月—2020年1接受閉合復位PFNA內固定的175例股骨轉子間骨折患者的術中影像資料。男76例，女99例；年齡61～103，平均79.8。入院至手術時間為12～141h，中位數32h。骨折國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型：31-A1型64，31-A2型111。在術中C臂X線機透視圖像上，分別測量骨折閉合復位后與內固定后股骨近端頸干角（caputcollum-diaphysis, CCD）；頭釘孔中軸線及螺旋刀片導針分別與髓內釘近段軸線的夾角，并計算兩角度差值；根據頭頸骨塊內側皮質、前側皮質與股骨干皮質對位情況，評價骨折復位情況；根據Cleveland的方法評價螺旋刀片在股骨頭內位置。

結果術中骨折閉合復位后，股骨近端CCD為（134.6±6.8）°，內固定后為（134.9±4.3）°，內固定前、后比較差異無統計學意義（t=0.432，P=0.766）。頭釘孔中軸線、螺旋刀片導針與髓內釘近段軸線夾角分別為（125.4±2.4）°和（126.3±2.3）°，差異有統計學意義（t=2.809，P=0.044）；兩者差值為（0.8±2.2）°。術中47螺旋刀片導針發生偏心化，沿偏心化導針敲入螺旋刀片后10發生骨折復位丟失、5螺旋刀片在股骨頭內位置欠佳。

結論PFNA內固定術中，多種原因會導致螺旋刀片導針發生偏心化，包括骨折端不穩定、軟組織嵌入、嚴重骨質疏松、工具不配套以及透視成像影響等。沿偏心化導針敲入螺旋刀片存在骨折端再移位和螺旋刀片位置不佳的可能，術中應根據偏心角度判斷是否需要調整導針方向。

股骨轉子間骨折是老年人群常見骨折類型，早期手術治療可以減少并發癥發生，降低死亡率。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA）具有操作簡便、微創以及良好生物力學特性等特點，近年來在臨床中廣泛用于治療股骨轉子間骨折，并取得了滿意療效^[1-3]。在臨床應用時，我們發現打入螺旋刀片導針時，有時會與頭釘孔中軸線偏離，而出現該情況時是否需要調整導針位置，未見相關文獻報道。如調整導針則需增加操作步驟，延長手術時間，隨之增加患者失血量和X射線暴露；同時如果偏移角度很小，調整也有一定難度。但如不進行相應調整，是否會影響螺旋刀片打入時位置，導致已復位的骨折斷端發生再移位，進而影響手術質量，尚無明確定論。為解決這些問題，我們回顧分析了閉合復位PFNA內固定治療的股骨轉子間骨折患者術中C臂X線機透視圖像，對螺旋刀片導針發生偏心化原因進行分析。報告如下。

1.1 患者選擇標準

納入標準：①齡≥60；②經影像學檢查診斷為順行股骨轉子間骨折，國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型^[4]為31-A1、31-A2型；③骨折前患者能正常行走，無骨結構畸形；④術中C臂X線機透視圖像資料完整；⑤采用閉合復位PFNA內固定治療，且患者仰臥于骨科牽引床手術。

排除標準：①病理性骨折；②術中閉合復位失敗需改為切開復位。

2018 1—2020 1，同濟大學附屬同濟醫院共175患者符合選擇標準納入研究。

1.2 一般資料

本組男76，女99；年齡61～103，平均79.8。左側95，右側80。骨折均為日常生活中摔倒所致。入院至手術時間為12～141h，中位數32h。骨折AO/OTA分型^[4]：31-A1型64例，31-A2型111。

1.3 手術方法

入院后按老年髖部骨折臨床治療流程，行常規化驗檢查和心、肺、腦等重要器官功能評估^[5]，并積極處理相關合并癥，完成術前準備后盡早手術。

手術在患側下肢神經阻滯麻醉（43）或氣管插管全麻（132）下進行。患者仰臥于骨科牽引床上，在患肢牽引下進行骨折閉合復位，患肢內旋內收，C臂X線機透視見骨折斷端復位滿意后消毒鋪巾，將C臂X線機置于兩腿之間。根據骨折形態和骨干直徑選用合適長度（17、20、24cm）和直徑（9、10、11mm）的PFNA釘，預先進行連接部位的安裝和導針測試。在股骨大轉子頂點上方3cm處，向近側作一長3～5cm切口；切開皮膚、皮下組織和臀筋膜后，鈍性分離臀中肌。觸摸確定大轉子頂點范圍，緊貼其內側邊緣，在前中1/3交界處插入主釘導針；經透視確認進釘點位置滿意、導針位于股骨干髓腔中央后，進行股骨近端開口擴髓；徒手插入主釘，經透視確認主釘插入深度。

然后，在體外三聯導向套筒指引下作長約2cm切口，切開髂脛束，鈍性分離股外側肌直至股骨外側表面；插入導向套筒并抵至骨表面，旋緊螺扣，打入螺旋刀片導針；透視下調整螺旋刀片導針的深度和前傾角，使導針盡可能位于股骨頭-頸中軸線上（圖1），沿導針打入合適長度螺旋刀片，放松足部牽引，行螺旋刀片加壓鎖定，盡量使尖頂距<25mm。最后，擰入PFNA遠端鎖釘。

圖 1 術中螺旋刀片導針（b）理想位置為股骨頭-頸中軸線且位于頭釘孔（A）中軸線上

1.4 影像學測量指標

采用Photoshop CS6軟件（Adobe公司，美國）在術中C臂X線機透視圖像上進行觀測。為減少測量誤差，每張圖片各參數測量3次，取均值。

① 于術中骨折閉合復位后與內固定后的髖關節正位圖像上，測量股骨近端頸干角（caputcollum-diaphysis, CCD），即股骨頸軸線與股骨干軸線夾角，其中CCD<125°表示髖內翻、125°～135°為標準位，>135°表示髖外翻。

② 于術中螺旋刀片導針打入后的髖關節正位圖像上，測量頭釘孔中軸線與髓內釘近段軸線夾角（∠β）、螺旋刀片導針與髓內釘近段軸線夾角（∠β’），并計算兩角度差值（∠β’?∠β），即導針偏心化角度。見圖2。

圖 2 ∠β與∠β’測量示意圖

③ 在髖關節正位圖像上，將頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質對位分為3種類型^[6]：正性支撐，頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質內上方（髓腔外，即“上包下”）；負性支撐，頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質外上方（髓腔內，即內側皮質無支撐）；中性支撐，二者內側皮質獲得平滑的完全對位。

在髖關節側位圖像上，將頭頸骨塊前側皮質與股骨干前側皮質對位分為3種類型^[6]：正性支撐，頭頸骨塊前側皮質位于股骨干前側皮質前方（髓腔外）；負性支撐：頭頸骨塊前側皮質位于股骨干前側皮質后方（髓腔內，即前側皮質無支撐）；中性支撐，二者前側皮質獲得平滑的完全對位。

根據內固定前后髖關節正側位圖像上前、內側皮質對位關系變化，判斷骨折是否發生再移位。

④ 根據Cleveland^[7-8]的方法將螺旋刀片在股骨頭內的位置進行分區。內固定后髖關節正位圖像上，將螺旋刀片在股骨頭內位置分為上、中、下，側位圖像上分為前、中、后。當螺旋刀片在股骨頭內位置為中-中位或下-中位時判斷為位置良好，其余均為位置欠佳。

1.5 統計學方法

采用Excel軟件進行統計分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2.1 影像學測量結果

術中骨折閉合復位后，股骨近端CCD為（134.6±6.8）°（119.3°～155.2°），內固定后為（134.9±4.3）°（120.1°～146.9°）。內固定前、后CCD比較差異無統計學意義（t=0.433，P=0.766）。根據CCD范圍，閉合復位后髖內翻7、標準位136例、髖外翻32；內固定后髖內翻9、標準位128、髖外翻38。

頭釘孔中軸線與髓內釘近段軸線夾角（∠β）為（125.4±2.4）°（121.2°～131.3°），螺旋刀片導針與髓內釘近段軸線夾角（∠β’）為（126.3±2.3）°（122.3°～132.3°）；兩夾角比較差異有統計學意義（t=2.809，P=0.044），導針偏心角度為（0.8±2.2）°（?5.8°～7.4°）。

2.2 骨折與內固定變化

本組術中47（26.9%）螺旋刀片導針發生偏心化。其中，31導針偏心化角度≤3°，均未出現前、內側皮質對位改變；9 3°～5°者中，3敲入螺旋刀片后前、內側皮質對位發生輕微改變；7>5°者中，6敲入螺旋刀片后前、內側皮質對位發生明顯改變，1發生輕微改變。

螺旋刀片在股骨頭內位置良好161，其中中-中位72、下-中位89；位置欠佳14，其中5（35.7%）導針偏心化較嚴重（>5°）者沿導針敲入螺旋刀片后，螺旋刀片尖部位置不佳。見圖3。

圖 3 術中螺旋刀片植入前、后透視 a. 螺旋刀片導針偏心化角度2.5°，螺旋刀片植入位置理想、不影響骨折復位；b. 螺旋刀片導針偏心化角度4.2°，螺旋刀片植入位置理想，骨折皮質對位發生輕微改變；c. 螺旋刀片導針偏心化角度5.3°，螺旋刀片尖部在股骨頭內偏上方，骨折皮質對位改變

3.1 PFNA內固定術中螺旋刀片導針偏心化現象

PFNA是治療股骨轉子間骨折的一種新型髓內固定裝置，生物力學研究顯示，頭釘獨特的螺旋刀片設計對骨質丟失影響較小，同時還能對股骨頭頸內部松質骨進行加壓，增加固定穩定性；與傳統螺紋拉力螺釘相比，在抗切割方面也具有一定優勢，并且手術操作簡便^[1-3]。經十余年臨床應用，醫生們對PFNA操作已非常熟悉，但是臨床應用時我們發現在打入螺旋刀片導針時，部分導針會發生偏心化移位，本組47患者（26.9%）發生該現象。與頭釘孔中軸線相比，導針偏心化角度為?5.8°～7.4°。

在47發生螺旋刀片導針偏心化患者中，10例沿偏心化導針敲入螺旋刀片后出現前、內側皮質對位改變。其中，31導針偏心化角度≤3°，均未出現前、內側皮質對位改變；9 3°～5°者中，3發生前、內側皮質輕微改變；7>5°者中，6前、內側皮質對位發生明顯變化、1發生輕度變化。可見，導針偏心化程度與螺旋刀片在敲入過程中使骨折位置改變有一定關聯性，偏心角度越大，越容易導致骨折復位丟失和螺旋刀片在股骨頭內部位置異常。

因此，我們根據是否影響骨折復位，將螺旋刀片導針偏心化程度分為3度：其中，≤3°為輕度偏心化，幾乎不影響骨折復位質量和螺旋刀片植入位置；3°～5°為中度偏心化，可能輕度影響骨折復位質量；>5°為重度偏心化，會導致骨折復位丟失，以及螺旋刀片尖部在股骨頭內位置會發生異常改變，術中需要對導針位置進行必要調整。

3.2 PFNA內固定術中螺旋刀片導針偏心化原因分析

3.2.1 導針撐開效應　髓內釘主釘插入股骨近端髓腔內，可使骨折端產生撐開效應，導致CCD變小，骨折轉變為不穩定型骨折^[9]。然而，在打入螺旋刀片導針時，導針從骨折遠端股骨外側壁進入股骨頭內過程中可能遇到一定阻力；在股骨頭內阻力作用下，導針繼續深入，也可能再次產生撐開效應，使股骨頭頸骨塊的CCD有增大傾向，從而帶動導針尖部向骨折近端方向發生輕度偏移，而導針尾部在進針點處受到股骨干外側皮質的束縛，不會發生移動。如果主釘插入越深，導針會越靠近股骨距處骨質，導針進入時的阻力也就越大，越容易出現上述情況（圖4）。在復位插入主釘后，如果骨折端屬于不穩定型骨折，頭頸骨塊有移位傾向，也容易發生導針偏移。遇到此類情況時，需將主釘向近端拔出少許或將主釘進釘點向內移至大轉子頂點或內側緣處進釘。

圖 4 打入導針（b）時緊貼股骨頸皮質會遇到較大阻力，導致導針向上方偏移，從骨質較疏松的位置進入股骨頭內，在骨折端附近發生偏移　C：頭釘孔中軸線

3.2.2 頭頸骨塊旋轉　在不穩定型股骨轉子間骨折中，由于內后方大部分皮質失去骨性支撐，股骨頭頸骨塊缺少足夠維持其穩定的因素，復位后的骨折端在外力作用下即可發生再移位。目前使用的螺旋刀片導針一般都有螺紋，在導針鉆進股骨頭過程中可產生扭力，使頭頸骨塊發生輕度旋轉移位，因此可能致導針發生偏移（圖5、6）。

圖 6 導針打入后位于頭釘孔中軸線，用骨鉤勾動頭頸骨塊，可見導針在頭釘孔內發生偏心化移動。沿偏心導針打入螺旋刀片后，導致頭頸骨塊發生再移位（箭頭）

針對上述兩種原因引起的導針偏移，術中很難判斷具體原因，可能是由于骨折端不穩定所致。因此，有必要臨時增加骨折斷端的穩定性，以預防偏移的發生。具體措施：可以在主釘前方和/或后方，先向股骨頭內打入1～2枚細克氏針進行臨時固定；由于細克氏針產生的阻力和扭力都較小，使骨折斷端發生移位的可能性降低，或用骨鉤勾住骨折近端前內側皮質，維持骨折端前壁的相對穩定，然后再重新打入導針。此外，主釘插入不宜過深，透視下頭釘孔中心應位于股骨頭中心線或中下1/3處，不能緊貼股骨距皮質邊緣，以免導針在鉆入過程中受到較大阻力和扭力，避免產生二次撐開效應或者頭頸骨塊旋轉，或者導針在遇到較大阻力后自行偏移方向，通過骨質較疏松部位進入股骨頭內。

3.2.3 導針套筒未抵到股骨外側壁表面　由于股外側肌較厚，套筒插入時未直接抵至股骨干外側表面，導針在進針點處尚未進入骨內時，已經形成向近端的滑動，最終導致導針出現偏心化（圖7），或者有較多的肌肉纖維組織隨著導針一起進入股骨內，使得導針出現偏心化。為避免這一現象，在插入套筒前，先將股外側肌鈍性分離至股骨外側壁表面，插入套筒時將肌肉組織用血管鉗撥開，在無張力狀態下使套筒尖抵在骨面，減少導針在套筒內的異常滑動，使螺旋刀片導針進釘點位于主釘孔中央。

3.2.4 近端髓腔擴孔過大　在大轉子頂點區域，主釘進釘點范圍內的骨質較疏松，而且有時有骨折線通過，在開口擴髓時可能導致近端開口過大，使主釘近端在髓腔內有較大活動空間。當頭釘套筒插入、旋緊套筒的螺扣時，如螺扣過度旋緊，連接臂可能發生輕度形變，使得主釘在髓腔內向外側偏移，進而導致導針進入時CCD增大，當過度旋緊的螺扣被放松后，形變消失，主釘恢復至原位，故而出現導針上偏的狀況。因此，在擰緊套筒螺扣時避免過度旋緊，內套筒頭部抵至股骨外側骨面即可，防止出現主釘近端在髓腔外移和連接臂發生形變的現象。

3.2.5 工具配套性欠佳　如果導針較細，在套筒內可有較大活動空間，也會使導針在打入時發生偏移。此外，導針硬度較軟，在阻力作用下也容易發生移位現象。因此，要盡可能提高工具配套性，選用硬質且不宜彎曲的導針進行操作。此外，螺旋刀片插入通過頭釘孔后，導針取出與螺旋刀片敲入交替進行（邊退導針，邊敲入螺旋刀片），依靠螺旋刀片在主釘孔內的位置，重新選擇合適的通道進入，避免螺旋刀片沿錯誤的導針方向敲入。

3.2.6 成像視覺差異　手術中術者只能依靠C臂X線機透視成像來判斷導針位置是否理想。術中透視時，無法保證放射線球管與主釘所在的冠狀平面能完全垂直，股骨旋轉角度、髖關節屈伸角度，都會影響主釘釘孔成像情況，因而導致在不同平面上產生成像視覺上的差異。這種情況下無需對導針位置進行額外調整，僅需要輕微變換角度進行透視，進而來判斷導針位置是否位于頭釘孔中央。

綜上述，在手術操作過程中，螺旋刀片導針可能會因多種原因發生偏心化，包括骨折端不穩定、軟組織嵌入、嚴重骨質疏松、工具不配套以及透視成像因素等。如果出現這種情況，需要術者判斷是否有必要對導針方向進行調整。此外，在操作中也可以通過增加主釘插入深度，抵消導針偏心化所帶來的不良影響，最終使螺旋刀片位置滿意，防止術后內固定失敗。但導針偏心化移位后，如其頂端位置較理想，也可以沿偏心化導針敲入螺旋刀片，螺旋刀片仍能達良好位置，同時主釘也可以適應螺旋刀片位置自動調整其在髓腔的深度，但在敲入螺旋刀片過程中需注意透視，避免造成骨折端再移位。由于導針偏心角度越大，越容易導致骨折復位丟失和螺旋刀片在股骨頭內部位置異常，因此需要引起術者重視。