 患者情況 ：患者 Hexiren，男性，86歲。因為“摔倒致傷右側髖部后疼痛、畸形1天”入院。患者不慎摔倒致右側髖部劇烈疼痛，無法站立，右側髖關節活動受限，到當地醫院行X線檢查提示：右側股骨轉子間粉碎性骨折。之后轉入我院治療。患者既往有高血壓病史5年，未規律服藥治療，血壓控制不佳。有雙膝骨性關節炎病史10年，口服藥物控制病情。。 入院診斷：右側轉子間粉碎性骨折（JENSEN-EVANS III型；AO分型：31 A2.3型） 治療方案：手術牽引復位內固定，抗骨質疏松治療。 手術前X線片及CT檢查情況：
手術過程： 將患者置于手術手術牽引床上，牽引復位：
（輕微的牽引復位后骨折無法復位，股骨頭頸骨塊明顯移位，無法通過牽引復位。）
（股骨頸側位透視同樣骨折分離明顯。）
（調整牽引和下肢角度，仍然不能將骨折復位。） 消毒，鋪無菌巾單，準備橇撥復位：
（正位和側位觀察骨折復位在基本穩定的范圍內，接受這樣的復位。）
（經皮克氏針臨時固定復位后的骨折。）
（側位透視見股骨頭頸骨塊向后下沉，無法砥著股骨干前方皮質，即為負性對位。決定切開復位。）
（小切口輔助復位，側位透視見股骨頭頸骨塊皮質明顯位于股骨干皮質前方，達到了正性復位的要求。） 確立進釘點： 植入導針時觸摸到大粗隆完全移位，導針可直接插入髓腔。為能把股骨頸部位的骨質磨銼到，將大粗隆用鼠齒鉗鉗夾，希望能夠部分復位大粗隆。
髓內釘植入：
（插入主釘，調整主釘的深度：在正位上確定主釘植入的深度，達到最為滿意的角度）
（將透視C-arm轉為側位，調整高度和角度，透視標準的股骨頸側位。）
（正位透視見螺紋導針位置不佳，導針位于股骨頸中上部，需要調整。） 調整螺紋導針位置：
（將主釘進一步插入，同時在植入導針的時候，將主釘的瞄準架固定。）
（側位觀察螺紋導針位于股骨頸正中，前傾角良好。）
（透視正位，螺紋導針位于股骨頸中部，位置良好。）
（為防止植入螺旋刀片的時候股骨頭頸骨塊移位，經主釘前方植入一枚斯氏針維持骨折復位。）
（轉為正位，再次觀察主釘的深度和導針位置，確定螺旋刀片的長度。植入螺旋刀片。）
（側位見螺旋刀片位置良好。）
（拔出克氏針后，將螺旋刀片加壓后透視情況。）
（手術結束后行多個角度觀察，了解前方、內側和后側皮質的對位情況。） 手術后復查的X線拍片：
手術后思考： 1.這一例股骨轉子間骨折的患者復位是比較費勁的。如果通過經皮橇撥復位后，就接受了股骨頭頸骨塊位于股骨干皮質的后側，前側的皮質支撐的就丟失，那就形成橫向不穩定。 2.手術中果斷的切開小切口復位，將下沉的股骨頭頸骨塊翹起復位，使用克氏針臨時復位，是手術中的關鍵步驟。由于前方皮質形成支撐，提供了前方的初始穩定性。 3.手術過程中，第一次透視時確定主釘進入深度合適，但打入導針后發現螺紋導針位置偏上，可能是主釘有退出的嫌疑，所以調整的過程中特別注意了維持主釘的位置。 4.因為擔心螺旋刀片植入的過程中骨折移位，采取了一個臨時的措施，使用3.5毫米的克氏針經主釘前方臨時固定，維持骨折復位，直到螺旋刀片植入。在螺旋刀片擰緊前，拔出克氏針，擰緊螺旋刀片。 刻骨甘露 申國慶醫生 出品 微信號： guke20080102 |
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