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原創 水火既濟知未病 水火既濟知未病 2021-09-16 失眠多以飲食不節、七情內傷、勞逸失調、病后體虛等為主要病因，其涉及的臟腑為心脾肝膽腎，其病機總屬陰陽營衛失和，陽盛陰衰，陰陽失交，或為陰虛不能納陽，或為陽盛不得人陰。正如《靈樞·大惑論》：“衛氣不得人于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得人于陰則陰氣虛，故目不瞑矣"。失 眠的辨證論治是指根據臨床表現進行相應的辨證分析，施以具有中醫特色的個體化治療方法。失眠病性大體可分為虛實兩端。《景岳全書·不寐》所述：“不寐 證雖病有不一，然唯知邪正二宇則盡之矣……有邪者 多實證，無邪者多虛證”。 一、失眠分為以下七類 （一）、肝火上擾證 1、癥狀：不寐多夢，其則徹夜不眠，性情急躁易怒，伴 頭犖頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，便秘尿赤，不思飲食，舌紅苔黃，脈弦數。 2、辨證論治：七情過極，不得宜發，郁而化火，內灼肝 陰，相火妄動，內擾肝血，上擾心神，故而失眠。《成方 便讀》：“夫肝藏魂，有相火內寄。煩自心生，心火動則 相火隨之。內火擾亂，則魂無所歸。”《癥因脈治·內傷不得臥》論述：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣“。在治療上應以疏肝瀉火、調理氣血，使肝體柔和，疏泄調達，相火不致妄動，心神得以安定，才能從根本上治療失眠。 （二）、痰熱上擾證 1、癥狀：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，厭食吞酸，頭重目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。 2、辨證論治：素有痰濕之人，由于長期濕氣的藴結， 不得消散，郁久化熱，痰濁宿食，壅遏于中，積而生熱，痰濁蒙蔽清陽，痰熱上擾心神而致。《景岳全書·不寐》 云“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，痰郁而致不眠者多矣。"《證治要訣·不寐》云：“有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。”在治療上應以滌痰化濕，清熱安神為基本治則。 （三）、心脾兩虛證 1、癥狀：不易入睡，多夢易醒，心悸、健忘、頭暈目眩，神疲食少，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌質淡，脈細無力。 2、辨證論治：《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之 官，神明出焉”；《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，病位多責之于心。而心神的安定需要氣血的調養，如果心脾虧虛，氣血生化無源，血不養心，心神失養，氣血虧虛，不能上奉于心，清陽不 升，腦失所養就會產生失眠，在治療上應以調理心脾，補益氣血，才能保證心神的安定。 （四）、心腎不交證 1、癥狀：心煩不眠，人睡困難，心悸多夢，頭暈、耳鳴、健忘，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。 2、辨證論治：腎精虧耗，髄海空虛，腎中陰精不足，無 以上養心陽，滋養心陰，而致心陽獨亢，心火上擾心神，難以入睡，心神不安。在治療上應滋陰淸心降火，引火歸元，心腎既濟，心神安定。 （五）、心膽氣虛證 1、癥狀:虛煩不寐,多夢易醒,觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力,小便清長,舌淡，脈弦細。 2、辨證論治：心膽虛怯，心神失養則不安，膽氣不足 則志不寧，心膽氣虛，神魂不安，在治療上應以益氣安神，鎮驚定志。 （六）、氣滯血瘀證 1、癥狀：難以人睡、多夢、早醒，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，汚質淡紅，苔薄白，脈弦，心胸滿悶，隱痛陣作痛無定處，遇情志不遂時誘發或加劇，苔薄或薄膩，脈細弦。 2、辨證論治：王淸任在（醫林改錯》中指出“失眠一證乃氣血凝滯”肝氣郁結，氣機不舒，情志抑郁，氣機不暢，胸陽失展，氣機郁滯加重。在治療應以調理氣機，活血化瘀、安神定志為原則進行治療。 （七）、胃氣不和證 1、癥狀：失眠多夢，嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結，苔厚膩，脈滑實。 2、辨證論治：《素問·逆調論》引《下經》云：“胃不和則臥不安”。食滯內阻，濁氣上逆，脾失健運，氣機受阻，食滯于中，升降失常，傳導失司，食滯內停。在治療上應以調理脾胃，安神寧心為主。 二、治療原則 在補虛瀉實，調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實證宜瀉其有余，如疏肝解郁，降火滌痰，消導和中。虛證宜補其不足，如益氣養血，健脾、補肝、益腎。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床，分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法，并注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。 三、分證論治 （一）、心火偏亢 1、癥狀：心煩不寐，躁擾不寧，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈細數。 2、治法：清心瀉火，寧心安神。 3、方藥：朱砂安神丸。 4、方解：方中朱砂性寒可勝熱，重鎮安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當歸滋陰養血，養陰以配陽。可加黃芩、山梔、連翹，加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯，朱砂用少量沖服。 若胸中懊儂，胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。 （二）、肝郁化火 1、癥狀：急躁易怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。 2、治法：清肝瀉火，鎮心安神。 3、方藥：龍膽瀉肝湯。 4、方解：方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火，木通、車前子利小便而清熱，柴胡疏肝解郁,當歸、生地養血 滋陰柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金 以疏肝解郁。 （三）、痰熱內擾 1、癥狀：不寐，胸悶心煩，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數。 2、治法：清化痰熱，和中安神。 3、方藥：黃連溫膽湯。 4、方解：方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆I茯苓健脾化痰，枳實理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。 若心悸動甚，驚惕不安，加珍珠母、朱砂以鎮驚安神定志。 若實熱頑痰內擾，經久不寐，或徹夜不寐，大便秘結者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。 （四）、胃氣失和 1、癥狀：不寐，脘腹脹滿，胸悶暖氣，噯腐吞酸，大便不爽，舌苔膩，脈滑。治法：和胃化滯，寧心安神。 2、方藥：保和丸。 3、方解：方中山楂、神曲助消化，消食滯；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消失導滯；連翹散食滯所致的郁熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。 （五）、陰虛火旺 1、癥狀：心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅 少苔，脈細而數。 2、治法：滋陰降火，清心安神。 3、方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯。 4、方解：六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸，夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。 （六）、心脾兩虛 1、癥狀：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，伴有四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。 2、治法：補益心脾，養心安神。 3、方藥：歸脾湯。 4、方解：方用人參、白術、黃芪、甘草益氣健脾；當歸補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補而不滯。若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養；心血；失眠較重，加五味子、柏子仁有助養心寧神，或力腋交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。若脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾理氣化痰。 若產后虛煩不寐，形體消瘦，面色觥白，易疲勞，舌淡，脈細弱，或老人夜寐早醒而無虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養血安神，亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。 （七）、心膽氣虛 1、癥狀：心煩不寐，多夢易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。 2、治法：益氣鎮驚，安神定志。 3、方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。 4、方解：前方重于鎮驚安神，后方偏于養血清熱除煩，合用則益心膽之氣，清心膽之虛熱而定驚，安神寧心。方中人參益心膽之氣，茯苓、茯神、遠志化痰寧心，龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧神，酸棗仁養肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調血安神。若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。 四、轉歸預后 失眠一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情復雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當，易使病情更加復雜。屬心脾兩虛證者，如飲食不當；或過用滋膩之晶, 易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯內停，往往導致虛實錯雜。 五、結語 失眠多為情志所傷，久病體虛，飲食不節，勞逸失度等引起陰陽失調，陽不人陰而發；病。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分，且虛多實少。其實證者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰熱內擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導滯，佐以 安神寧心，常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩 虛，心膽氣虛引起心神失養所致，治當滋陰降火，補益心脾，益氣鎮驚，佐以養心安神，常用六味地黃 丸合黃連阿膠湯、歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。 中醫治療失眠，一定要辨證準確，對證確定 治則，再根據治則進行選方用藥，進行君臣佐使的調配，施藥于病患，方可達到藥到病除、立桿見影的效果，充分體現出中醫辨證論治的特色；中醫治療失眠從整體上進行調理，通過調整天人的關系和人體自身各臟 腑的關系以達到根治失眠的目的，體現出了中醫整體 思想的精髓。 |
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