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2021 年 10 月 21 日 各位老師，各位同學，晚上好，我們繼續進行傷寒論的學習。 一、原文：“34、太陽病桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯 主之。” 太陽病桂枝證：就是太陽病，脈浮，頭項強痛而惡風寒。 凡發熱汗出，惡風，脈緩者，要用桂枝湯主之，但是這個醫生他誤治了，他卻用了下法，導致利遂不 止，就是導致患者下利而不能止，這個利遂不止表明這個下利的次數是非常多的，有一些患者，可能下利 十幾次，甚至幾十次都會有。 胡希恕的解釋：就是用下法導致這個邪熱內陷，所以出現這個下利不止。用葛根黃芩黃連湯主之。 劉渡舟的解釋：這條主要是論述了里熱夾表邪下利的一個證治。太陽中風的桂枝湯證，由于醫生誤用下 法，表邪內陷入里出現腹瀉不止的癥狀，醫反下治，是病在表不當下而下，故加了一個反字，這應當看做 是病機轉折的一個條件，臨癥不要拘泥，表邪入里則出現利遂不止，是屬于一個虛癥，屬寒癥。 實證、熱證：應當憑脈辨證以作出診斷。 脈促者，脈數而促迫，不是數而終止之促脈。脈數為里有熱，同時反映人體陽氣為盛，陽氣盛，有抗 邪外達之勢，則表邪未能全部內陷，所以說表未解也。既有表邪未解，又有里熱下利，可稱為里熱加表邪 而下利，或者叫協熱利。 表邪束肺，里熱迫肺，肺氣不利，故喘；里熱逼迫津液外熱，故汗出；表里皆熱，故發熱。既然是熱 利，那么大便粘會暴注下迫下利，肝熱等證則在所難免，治療應采用。 表里兩解的方法，以解表清里，用葛根黃芩黃連湯。葛根黃芩黃連湯是傷寒論中以葛根為主藥的方劑 之一，但是葛根用到半斤則是罕見的。葛根味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸經氣。 先煎葛根，是取其解肌清腸為主；黃芩黃連苦寒，專清里熱，堅陰以止利；甘草扶中護正，調補下利 之虛，助正以袪邪。諸藥相伍，表解里清，則下利止、咳喘平 。 從本方用藥可看出：本方表邪少而里熱多，僅有三分表邪，而七分都是里證。 總結以上得出： 葛根湯：可用于風寒在表，太陽經輸不利，項背強幾幾這證，也可用于太陽陽明合病，正氣抗邪于表， 而不能固護于里，里氣不和，升降失常，下利嘔吐等證。 葛根芩連湯：則用于表里皆熱的協熱下利之證。 以葛根為主要的這兩個方子在臨床上都很常用，療效也很好，應掌握其脈證。這個葛根湯，臨床上我 個人還用的多一點，這個葛根芩連湯也用過幾回，相對少一點。 在上一個月，治過一個 30 多歲的一個年輕的媽媽，她有點發燒，還有點腹瀉，把脈是一個數脈，我就 給她用了一個葛根黃芩黃連湯，喝了一副，這個癥狀就好了。 葛根黃芩黃連湯辯證要點：一是腹瀉是很明顯；二是脈搏是一個促脈，可能會稍微帶點?。蝗怯械?/p> 人可能會有點表證，會發燒，可能還會有點喉嚨痛的癥狀。用這個葛根黃芩黃連湯是有效的。 如果這個脈搏它是一個微弱的沒有力的一個脈搏，那可能是屬于一個太陰病的下利，就可能要用到這 個理中湯或者四逆湯，用這個葛根黃芩黃連湯那就不行了。 二、幾個醫案 醫案一：曹穎甫《經方實驗錄》，一個李姓的孩子，疹發未暢，下利而臭，日行 20 余次，舌質是醬紅， 苔白腐，唇干目赤，脈數，寐不安。唇干，眼睛紅目赤，脈數，睡不好，用葛根芩連湯加味。 處方：葛根六錢，黃連一錢，山藥五錢，生甘草三錢，黃芩二錢，天花粉六錢，升麻錢半。這個孩子 服用之后，其利漸息，痧透，有增無減，逐漸調理而安。他是在里面加了一個天花粉，加了一個升麻，還 加了一個山藥，就是根據需要做了一個加味。 醫案二：是馮世綸教授的。彭某，女性，30 歲，前天中午吃葡萄，晚上又受涼，今早感無力，腿酸口渴，喝了四杯熱茶，自覺身熱惡寒，下午心煩汗出，腹痛腹瀉三次，而來門診，苔白膩，脈滑數寸浮， 證屬太陽陽明合病，為葛根芩連湯的一個適應癥。 處方：葛根 24 克黃芩 10 克，黃連 3 克，炙甘草 6 克，結果上藥服用一劑后，腹痛腹瀉減，三劑后痊 愈。 這個是很典型的一個葛根湯證，這個腹痛腹瀉三次啊，這個脈滑數寸浮，我們說脈證相符，這個脈跟 這個證，表明這是一個太陽陽明的合病，所以用葛根芩連湯。 如果說脈是微弱的，脈沉或者沒有力的，那就是一個太陰或者少陰的一個腹瀉、下利，我們臨床上要 注意鑒別，不要混淆了。 醫案三：來自這個聶慧敏老師。白某，男，60 歲，1996 年五月初診，患咳嗽數年，診為過敏性哮喘， 每年夏初之際，咳嗽喘息發作，咳嗽有痰，時伴黃痰，胸悶氣短，甚則平臥諸癥加重，服中西藥治療，但 仍有復發?；颊咚伢w較弱，為喜飲酒，大腸濕熱，經常腹瀉，日一至三行，近日喘咳，脈沉，略滑數，苔 淡黃，證屬大腸濕熱熏蒸于肺而自喘。治以清熱利濕，理肺平喘。中葛根芩連湯加桑白皮、川貝、茯苓、 炙百部 7 劑，用水煎服，藥后喘咳減輕，守方調治二月，喘利皆平，四年未見復發。 這也是一個成功的醫案，患者這個咳嗽數年，被診斷為這個過敏性的一個哮喘，他是用一個葛根芩連 湯加了桑白皮、川貝，茯苓，炙百部，守方調治兩個月，喘利皆平，四年未見復發，可見是一個很成功的 一個醫案。 三、條文： “35、太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。 36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，與麻黃湯。 37、太陽病，十日已去，脈浮細，而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與 麻黃湯?！?/span> 條文 35：麻黃湯在臨床上非常的常用，不一定要有太陽的一個表證，有時候他就是有一個喘或者一個 咳喘，沒有很明顯的一個脈浮緊，但是它有一個咳喘，沒有什么汗出，我們用這個麻黃湯，臨床上也是效 果是很好的，不一定要有很明顯的一個太陽病的癥狀才可以。 但是更多我們還是按照條文來運用，它的辨證要點：頭痛、發熱、惡寒，比較常見，嚴重的還會有身 疼腰疼，骨節疼痛，無汗而喘，大家記住，這都是一個麻黃湯的一個應用指征。 桂枝湯與麻黃湯的差別：桂枝湯與麻黃湯，都是脈浮，但是，桂枝湯的脈是浮而緩，而這個麻黃湯的 脈一般是浮緊，有時候是浮數，臨床上的浮緊的常見一點，浮數有時候也會碰到。我們把這個脈一定要搞 清楚，然后再根據他的一個證，他的頭痛發熱、身疼腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘，根據這個癥狀， 我們去選用麻黃湯，是我個人的一個理解。 劉渡舟老師的解釋：35 條提出了頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、氣喘等八個證候， 因為他們是傷寒病的典型臨床表現，要用麻黃湯治療，所以被稱為傷寒證或麻黃八證。 對八證進行概括，可分為諸痛、寒熱與無汗而喘三組。中風是風邪傷衛，傷人較淺；傷寒則為寒邪傷 營，傷人較深，寒性凜冽，可由衛透營，既外痹衛陽，又內傷營血。 寒性凝滯，收引主痛，寒邪襲表，營血運行不暢，經脈筋肉拘緊故見諸痛證：頭痛為頭項強痛的省文， 與身疼骨節疼痛不同，應當分別辨析。頭項腰脊是太陽經脈循行之處，寒傷太陽，經輸不利，故頭項強痛， 腰脊疼痛。 惡風是惡寒的一個互詞，一般是惡風寒并稱，是傷寒的一個必見癥。 無汗而喘，既剔出了兩個單獨的證候，同時也揭示了無汗與喘的因果關系。一旦汗出表解，肺氣恢復 宣降功能，喘自然也就好了。同時，無汗而喘，也和肺熱的汗出而喘做鑒別。 條文 36：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，與麻黃湯?！?/span> 胡希恕老師的解釋：同時有太陽病、發熱、寒的表證和陽明病，大便難的里證者，稱為太陽與陽明合 病。 喘為麻黃湯和大承氣湯的共有證。大承氣湯證，見腹滿而喘，今喘而胸滿，為麻黃湯證，則之在表，雖有大便難，亦不可下，而應以麻黃湯解表。 太陽陽明合病的太陽證，是指發熱、惡寒等表證。陽明病，并非大實、大滿、大渴的里熱重證，當指 不大便或大便難等二三輕證，條文中雖未明言，但從宜麻黃湯句中可體會之。 喘而胸滿，其重在喘，陽性病之喘有屬表屬里的區別，治法上有發汗、清熱、攻下的不同。麻黃湯證 之喘，由于表實無汗，郁熱在表，氣不旁達而上沖，本條喘而胸滿，機理如同上條，此滿由喘所起，因呼 吸困難，氣阻于胸而覺滿。 主證為喘，胸滿為標，以麻黃湯發汗，表解則喘止，胸滿亦致消，故曰宜麻黃湯。 不可下者，乃因為太陽陽明合病，有表證在，先表后里為定法，本條喘而胸滿為太陽之喘，故不可下。 本條為太陽之喘，曰不可下，若為陽明之喘，當可下。 大承氣湯證之喘，為腹滿而喘，病機為里實，以及由下上迫胸膈，阻礙呼吸而作喘，主證為腹滿，喘 為克正，不為不可發汗，寒涼清熱，亦所不及，故以大承氣湯攻其里實，腹滿消，則喘自平。 這里把麻黃湯的一個喘而胸滿，與大承氣湯的腹滿而喘去做了一個鑒別，我們以后學到大承氣湯的時 候，我們可以再去做一個比較。 條文 37：“太陽病，十日已去，脈浮細，而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮 者，與麻黃湯。” 這里的太陽病從后文“脈但浮者與麻黃湯”可知，指的是太陽傷寒。太陽傷寒已過十日，脈由浮緊而 變為浮細，也就是說脈雖浮，但不那么緊急有力，同時僅見乏力而嗜臥，而惡寒發熱，頭項強痛之證已除。 以上脈證說明表邪已去，正氣漸復，已無所苦，故為外已解也。既然外邪已解，雖然覺得略有不適，也不 需要服藥，只要安心靜養即可，是第一種轉歸。 脈但浮者與麻黃湯，是說太陽傷寒雖已過時日，但還見傷寒的浮緊之脈，并以此暗示太陽傷寒的惡寒 發熱、頭身疼痛諸證仍在，既然脈證仍在，病仍在，太陽屬傷寒表未解，故治法與方藥也應該不變，仍應 該考慮使用麻黃湯。 但由于時日已去，病程日久，即使傷寒諸證仍在，可以再用麻黃湯發汗，也應當謹慎使用。因此，不 說主之而說與，這是有區別的。以上屬于表邪留戀未解，是第二種轉歸。 如果證見胸滿脅痛，反映少陽樞機不利，說明邪氣已由表傳入少陽之經，用小柴胡湯和解少陽，以利 樞機，是第三種轉歸。 從這一條所舉太陽傷寒日久的幾種轉歸可以看出，雖然太陽病十日已去，但病邪卻不一定會發生傳變， 其中有向愈者，亦有表邪，仍不解者，只要表證不解，就應當再用解表的方法治療。憑脈辨證，是推斷病 情發展變化的主要依據，不可拘泥于病程長短，這個精神在這一條又得到了很好的體現。 以上是劉渡舟劉老師的一個解釋，這其中我覺得要注意的，就是平脈辨證，是推斷病情發展變化的主 要依據，不可拘泥于病程長短。我覺得這個說的很好，因為我們經方說的，就是有是證用是方，不管他這 個太陽病患者，他這個病程有一個月、半個月怎么樣，他只要表現出這個麻黃湯的這個脈證，我們就可以 大膽的去使用麻黃湯，這個脈證相符，是我們經方的使用的一個依據，我們要知道。 四、幾個醫案 醫案 1：曹穎甫先生的醫案。一個姓范的患者，傷寒六七日，形寒發熱，無汗而喘，頭項腰脊脹痛，兩 脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。麻黃一錢，桂枝一錢，炙甘草八分，杏仁三錢，這個分量比較輕，只有 一錢，就幾克，這個效果怎么樣？他這里后面沒有一個追蹤，但是我們姑且當它是有效的。 醫案 2：也是曹穎甫的一個醫案。一個姓云的一個患者，形寒，發熱頭痛，項背強，無汗，雖在炎暑時 令，而病機屬傷寒，竟是醫家錯謂江南無傷寒，此真謬說。但見脈象浮緊，脈象弦緊而浮，系太陽傷寒之 確證也。生麻黃三錢，川桂枝三錢，光杏仁一錢半，炙甘草二錢，一付即愈，喝了一副就好，這個分量還 算是比較常用，麻黃、桂枝三錢。 醫案 3：是來自于云南的一個經方大家吳佩衡老師的。王某，男，42 歲，某場干部患者，于昨夜發熱， 體溫 38.9 度，今晨來診，仍然發熱頭痛，頸項強直，肢體酸楚而痛，流清涕，心煩欲嘔，食檢而不渴，脈 浮緊，舌苔薄白，此系風寒傷及太陽膚表所致。麻黃湯加味主之。麻黃六克，桂枝十克，杏仁十克，法半夏六克，防風六克、甘草六克，生姜三片。囑溫服而臥，取汗自愈。敦料病者家屬畏懼麻黃一藥之溫，恐 燥熱傷津，自行將藥中麻黃減除，服一碗未得汗，見其躁煩，熱勢反增，體溫升至 39.7 度，繼服第二碗， 則頭痛如裂，身痛如被杖，惡寒較昨日更甚，疑為藥不對癥。邀余急往診治，脈來浮緊急促，苔白，呼痛 呻吟，雖然失治，甚喜表寒證型未變，是明其意，繼囑仍用原方，萬不能再去麻黃。經照方服藥二次后， 溫服而臥，稍頃汗出熱退，表解痊愈。 這個醫案說明，我們患者一定要遵這個醫囑，如果不遵醫囑，可能到后面就會出現一些變證，所以說我 們如果找一個醫生去看，要完全的去相信他，不要懷疑醫生，然后把這個藥去掉。 |
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