半夏瀉心湯及其類方辨治思路

《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

《金匱要略·嘔吐噦下利病》第10條：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

半夏半升（洗），黃芩、干姜、人參、甘草炙各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

首先我們還是應該先辨六經再辨方證，在六經的指導下去看待方證的問題，我們知道半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯，這五個瀉心湯都歸屬于六經厥陰病的范疇，所以當我們臨床中看到一個患者，它的病位在半表半里，同時是寒熱錯雜的陰證時，才考慮用五個瀉心湯來治療。

從五個瀉心湯的條文來看，尤其是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯這三個經方，它們的核心主證都是具有一個“痞”，比如半夏瀉心湯：“但滿而不痛者，此為痞”；比如生姜瀉心湯的“心下痞硬”；比如甘草瀉心湯的“其痞益甚”等。所以說明三個方子的主要癥狀都是一個“心下痞”。

通過觀察三種瀉心湯的方藥組成，得出其治法為辛開苦降，其病機是寒熱錯雜于心下，氣機郁滯而致痞或痞硬的感覺，但實際上并沒有有形之邪，所以用半夏、干姜辛開，用黃芩、黃連苦降，其實最重要的還有人參、甘草、大棗的甘調作用，把辛開苦降拓展為辛開苦降甘調的治法，所以三個瀉心湯的治法都是辛開、苦降、甘調，因其核心藥物基本上是相同的。三個瀉心湯也恰恰符合“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”半表半里的病機，因此需要用到甘溫補益的藥物如參姜草棗，是不是和小柴胡湯劑有些類似？

生姜瀉心湯見于《傷寒論》第157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。條文中主要強調的是心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利。當強調脅下有水氣，腹中雷鳴下利時，我們就會想到小青龍湯的“心下有水氣”這個詞，脅下有水氣攻迫入腸，導致腹中雷鳴下利，其中生姜能起到溫化水飲的作用，所以在生姜瀉心湯里，干姜的用量由三兩減至一兩，加入四兩的生姜，其實就是利用生姜溫化水飲的作用。同時生姜與半夏配伍，就是我們所謂的小半夏湯。

甘草瀉心湯見于《傷寒論》第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之”。該條文強調的是其痞益甚，同時也解釋了病機，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，就是因為復下之導致的其痞益甚，虛的程度更明顯，所以在半夏瀉心湯的基礎上把甘草調整至四兩，使其主要發揮甘溫益氣的作用，梔子豉湯的條文這樣描述：若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。大家一般認為甘草的作用為調和諸藥，但有時用到的是其甘溫益氣的作用。

這三個方子我們該怎么用？若辨證為厥陰病，同時又以心下痞為主證，則考慮半夏瀉心湯；如患者出現下利或水氣明顯則考慮生姜瀉心湯；如患者以心下痞為主，但是虛的程度更加明顯，就用甘草瀉心湯。這是三種瀉心湯之間的鑒別方式。

除此三方外，還有黃連湯和干姜黃芩黃連人參湯。黃連湯與半夏瀉心湯相比，第一是去黃芩加桂枝三兩，第二是在半夏瀉心湯的基礎上把黃連增至三兩，這是它們的主要區別。黃連湯見于《傷寒論》第173條：“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。胸中有熱，我們可以推理出有心煩的癥狀，比如甘草瀉心湯的心煩不得安也有類似這樣的癥狀，也可以參考黃連阿膠湯的“心中煩，不得臥”。胃中有邪氣，腹中痛，胡希恕先生解釋胃中有邪氣就是水飲，水飲在里導致腹中痛，水飲上沖導致嘔吐。方中有半夏半升、干姜、桂枝各三兩，同樣可以起到溫化水飲的作用。

我們在講“三黃”的時候，說到黃連、黃芩、黃柏清熱，其實還是有所不同，在胸中有熱的時候，用黃連的較多，所以后世說黃連清心熱，臨床中見到厥陰病以心煩、下寒、下利、水飲、嘔吐癥狀為主的時候就用黃連湯。當然嘔吐的病機較多，比如小柴胡湯可以見到嘔；表不解時也可見嘔，比如桂枝湯；水飲時也可見嘔吐，如五苓散的水入則吐等。黃連湯的欲嘔吐，考慮為水飲上沖所導致的。

最后一個方子是干姜黃芩黃連人參湯：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。方藥非常的簡單，主要是干姜、黃芩、黃連、人參。雖然藥物少，但也具備辛開苦降甘調之法。雖無半夏，但干姜辛開，黃芩、黃連苦降，人參甘調，我們發現此方清熱力更強，如半夏瀉心湯中黃芩三兩、黃連一兩，黃連湯方中黃連三兩，但此方有黃芩三兩，還有黃連三兩，說明清熱力更強一些。方中還有干姜三兩、人參三兩，其實就是理中湯的簡方。

所以這個方子有兩個治法：第一黃芩、黃連清熱，第二人參、干姜溫陽益氣。我們知道該方主要條文的癥狀是：食入口即吐。前面講到，水入則吐是水飲內停的原因。這里食入口即吐，為什么？其實也是胃脘部的氣機上逆所導致的。氣機上逆致氣機不通是什么原因？在這里，第一是虛，所以用人參、干姜來溫中益胃；第二是熱邪阻遏，所以用黃芩、黃連清熱，從而達到辛開苦降甘調的作用。臨床怎么用？辨證出是厥陰病，飲食入口即吐時，應考慮此方，所以胡老說妊娠惡阻，嘔吐的時候用這個方子的效果較好。

五個方子同屬于厥陰病范疇，而且都以心下痞為主證，但見到心下痞的時候，五個方子如何取舍，就涉及一個更深層次的辨方證了，屬于方證之間的鑒別，所以胡老說：辨方證是辨證論治的尖端。我們看五個方子，可能是個別藥味的加減，但它治療的方證已經有所變化，大家需要把握住一些具體的典型癥狀，這些細節需要大家多關注，臨床上去多體會。

半夏瀉心湯五方證鑒別表