【子宮內(nèi)膜異位癥專家經(jīng)典處方】

石門易卜 2021-10-28

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子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)在身體不同部位，其中以侵犯卵巢者最常見，卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜因反復(fù)出血而形成內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊血囊腫，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。目前病因未明，主要有下列學(xué)說：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、遺傳、免疫學(xué)說，但很難以單一的學(xué)說解釋，可能是多途徑起源。

常見癥狀是痛經(jīng)、下腹痛、性交痛、不孕。繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，可為進(jìn)行性痛經(jīng)；少數(shù)患者長期下腹痛，經(jīng)期加?。簧畈啃越煌?，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯；部分患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血；內(nèi)膜異位癥不孕率可高達(dá)40%，原因復(fù)雜，可能與盆腔內(nèi)環(huán)境改變影響精卵結(jié)合和受精卵的運行，還可能與黃體期功能不足、卵泡黃素化不破裂綜合征有關(guān)。身體其他任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊物增大。當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時，可引起突發(fā)性劇烈腹痛。盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊。診斷尚需借助B超檢查、血清CA125值檢測、腹腔鏡檢查和組織病檢確診和確定分期。

治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求等全面考慮。

期待療法：適用于病變小、癥狀輕微患者，每數(shù)月隨訪1次。若有痛經(jīng)時，可給前列腺素合成酶抑制藥如吲哚美辛、布洛芬等止痛對癥治療。希望生育的患者，應(yīng)及時做不孕的相關(guān)性檢查，宜盡早受孕，而不是盲目等待。一旦妊娠，病變組織多壞死、萎縮，產(chǎn)后癥狀可緩解，甚至病變完全消失。

藥物治療：對于無明顯盆腔包塊者可通過腹腔鏡和活檢病理證實后可采用激素治療，有包塊形成者盡量切除病灶后加以足量藥物治療。①假絕經(jīng)療法：丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動藥(GnRH-a)。采用性激素治療導(dǎo)致患者較長時間閉經(jīng)，可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化。②假孕療法：長期口服高效孕激素并輔助小量雌激素如醋酸甲羥孕酮、短效避孕藥可造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，使異位內(nèi)膜組織產(chǎn)生蛻膜樣變，間質(zhì)水腫，最終壞死、萎縮。

手術(shù)治療適用于：藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6cm，迫切希望生育者。手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行。常用手術(shù)方式有保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)、根治性手術(shù)。

藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：術(shù)前先用藥物治療可能適當(dāng)縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。術(shù)后給予藥物治療2～3個月以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

合并不孕者經(jīng)期待、藥物或手術(shù)治療仍未孕者，可采用輔助生育技術(shù)助孕。

西醫(yī)處方

處方1（以下藥物任選一種）

①吲哚美辛片每次25mg，每日3次。

②萘普生片每次200mg，每日3次。

③布洛芬片每次300mg，每日2次。

[說明]

本方為期待治療方案，適合輕癥，近絕經(jīng)患者，以消炎、鎮(zhèn)痛為主。處方①～③均為非甾體抗炎藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用。用藥期間，若患者癥狀及體征加重時，應(yīng)改用其他較積極的治療方法。

處方2

他莫昔芬每次10mg，每日3次。

[說明]

1．本方適合輕度患者。

2．三苯氧胺（枸櫞酸他莫昔芬）是一種雙重效應(yīng)藥，既能與雌激素競爭結(jié)合靶細(xì)胞的雌激素受體，具有抗雌激素活性，阻斷雌激素對癌細(xì)胞的促進(jìn)作用，從而抑制腫瘤生長；也可抑制異位內(nèi)膜生長；也具有弱雌激素活性。臨床主要用于治療晚期乳腺癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜異位癥。對雌激素受體或孕激素受體陽性病人療效更好。主要不良反應(yīng)有面部潮紅、水腫、陰道出血、外陰瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、暫時性血小板及白細(xì)胞減少等。大劑量長期應(yīng)用可致視網(wǎng)膜疾病、視力減退。孕婦及哺乳期婦女禁用，肝、腎功能不全及白細(xì)胞、血小板減少者慎用。大劑量長期應(yīng)用，應(yīng)定期檢查血象，定期做眼科檢查。制劑：片劑，每片含枸櫞酸他莫昔芬15.2mg，相當(dāng)于他莫昔芬10mg。用法用量：口服，每次20mg，每日1次；或每次10mg，每日2次，連用3～6個月。

處方3

①媽富隆片每次1片，每日1次。

②達(dá)英-35 每次1片，每日1次。

③甲羥孕酮片每次20mg，每日1次。

④醋酸炔諾酮片每次5mg，每日1次。

[說明]

1．本方為常用性激素治療方案的假孕療法，適合育齡期患者。根據(jù)患者情況可任選其一，適合輕度內(nèi)異癥、痛經(jīng)明顯、暫無生育要求者。

2．媽富隆是由去氧孕烯和炔雌醇為主的低劑量復(fù)方制劑，能顯著抑制排卵和阻止孕卵著床，并使宮頸液黏稠度增加，精子穿透阻力增大，從而發(fā)揮速效避孕作用，同時，可以抑制子宮內(nèi)膜的過度增厚。臨床主要用作速效、短效避孕藥，也可用于子宮內(nèi)膜異位癥，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和痛經(jīng)緩和。主要不良反應(yīng)可見惡心及胃部不適、乳房脹痛、頭痛、輕微體重改變等反應(yīng)，偶見點滴或突破性出血出現(xiàn)，患有血栓、糖尿病、黃疸、肝臟腫瘤、陰道出血、妊娠或認(rèn)為可能妊娠的婦女等禁用，哺乳期不宜使用本品。制劑：片劑，每片含去氧孕烯0.150mg，炔雌醇0.030mg。用法用量：口服，每日1片，從月經(jīng)出血的第5日開始服用，連續(xù)服用21日，隨后的7日停藥，再開始下一療程。

3．達(dá)英-35（Diane-35）是由醋酸環(huán)丙孕酮和炔雌醇為主的復(fù)方制劑，所含的醋酸環(huán)丙孕酮具有抑制雄激素的作用，可治療因雄激素產(chǎn)生增加或?qū)@類激素特別敏感的疾病，能減低對引發(fā)痤瘡及皮脂過多起重要作用的皮脂腺功能過度活躍。還有明顯的孕酮樣作用，如果單用可致月經(jīng)周期紊亂，故以本品中的炔雌醇抑制排卵，并抑制子宮內(nèi)膜的過度增厚。主要不良反應(yīng)有頭痛、胃部不適、惡心、乳房脹痛、體重和性欲改變或情緒低落等。凡有妊娠、哺乳、嚴(yán)重肝功能損害、黃疸或在妊娠期有持續(xù)瘙癢、肝腫瘤或有肝腫瘤病史、血栓栓塞病史、乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌、嚴(yán)重糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等情況者禁用。糖尿病或糖尿病傾向、高血壓、靜脈曲張、靜脈炎、多發(fā)性硬化癥、癲癇、卟啉病、手足抽搐及小舞蹈病患者慎用。制劑：片劑，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇35μg。用法用量：口服，每日1片，從月經(jīng)出血的第5日開始服用，連續(xù)服用21日，停藥7日后重新開始用藥。

4．甲羥孕酮片口服，每日20～50mg，連續(xù)6個月。醋酸炔諾酮150mg肌內(nèi)注射，每個月1次，連續(xù)6個月。處方③、④使用中注意肝功能監(jiān)護(hù)，必要時加用護(hù)肝藥物。

5．一般停藥數(shù)月后，月經(jīng)恢復(fù)正常，痛經(jīng)緩解，受孕率增加。若出現(xiàn)點滴出血時，可加服倍美力0.625mg或己烯雌酚0.5mg以抑制突破性出血。

處方4（以下藥物任選一種）

①達(dá)那唑片每次200mg，每日2次。

②孕三烯酮片每次2.5mg，每周2次。

③亮丙瑞林緩釋針 3.75mg皮下注射。

④戈舍瑞林緩釋針 3.6mg皮下注射。

[說明]

1．本方為常用性激素治療方案的假絕經(jīng)療法，適用于輕度或中度但痛經(jīng)明顯或要求生育的子宮內(nèi)膜異位癥患者。也用于手術(shù)治療前后用藥。處方①～④任選其一。

2．達(dá)那唑（Danazol，安宮唑，炔睪醇）為弱雄激素，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，但無孕激素和雌激素活性。其作用于下丘腦一垂體一卵巢軸，能抑制促性腺激素的分泌和釋放，并作用于卵巢影響性激素的合成，使體內(nèi)雌激素水平下降，抑制子宮內(nèi)膜及異位子宮內(nèi)膜組織生長，使其失活萎縮。臨床主要用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。主要不良反應(yīng)可見體重增加、水腫、多毛、聲粗、痤瘡、頭痛、肝功能障礙、焦慮等。多數(shù)婦女發(fā)生閉經(jīng)，少數(shù)有不規(guī)則陰道出血，對青春期性早熟患者能使月經(jīng)停止、乳房發(fā)育退化。肝腎功能不全、周期性偏頭痛、癲癇患者慎用，孕婦及哺乳期婦女禁用。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。制劑：片劑，每片100mg，膠囊劑，每粒100mg。用法用量：口服，每次200～400mg，每日400～800mg，從月經(jīng)第1日開始，持續(xù)用藥3～6個月。若痛經(jīng)不緩解或不出現(xiàn)閉經(jīng)時，劑量可增加至200mg，每日4次。手術(shù)治療前可先用藥物治療2～3個月，使子宮內(nèi)膜異位病灶縮小、軟化；術(shù)后也可給予藥物治療2～3個月，以使殘留的內(nèi)膜異位病灶萎縮退化。也可用達(dá)那唑栓，塞入陰道，每晚1粒，連用3～6個月，對緩解癥狀有效。

3．孕三烯酮（Gestrinone，內(nèi)美通）是一種人工合成的甾類化合物，既具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性，又有很弱的雌激素和雄激素作用，能抑制孕激素分泌，也具有黃體酮對子宮內(nèi)膜的作用，使子宮內(nèi)膜及異位病灶細(xì)胞失活、退化，從而導(dǎo)致異位病灶萎縮。其抗生育作用可能是抑制排卵及抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育，改變宮頸黏液性質(zhì)，影響卵子運行速度及拮抗內(nèi)膜孕酮受體，從而干擾孕卵著床。臨床主要用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。主要不良反應(yīng)有頭暈、乏力、胃部不適、痤瘡、多毛及脂溢性皮炎、腿腫、體重增加、乳房縮小松弛等；也有月經(jīng)周期縮短或延長、閉經(jīng)、經(jīng)量減少、不規(guī)則出血，但一般會自行減少。偶見氨基轉(zhuǎn)移酶升高和突破性出血發(fā)生。肝、腎功能不全者禁用，孕婦及哺乳期婦女不宜使用。服藥期間要定期檢查肝功能。制劑：片劑，每片1.5mg、2.5mg。用法用量：每周用2次，每次2.5mg，于月經(jīng)第1日開始服藥，連續(xù)用藥6個月。

4．處方③、④為促性腺激素釋放激素激動藥藥物療法，效佳、安全。醋酸亮丙瑞林（Leuprorelinacetate，抑那通）是高活性的促黃體生成素釋放激素(LH-RH)的衍生物，它對蛋白分解酶的抵抗力和對LH-RH受體的親和力均比LH-RH強，能有效地抑制垂體一性腺系統(tǒng)的功能，具有雙向調(diào)節(jié)作用，即首次給藥后能產(chǎn)生一過性的垂體一性腺系統(tǒng)興奮作用，長期應(yīng)用則抑制垂體生成和釋放促性腺激素，進(jìn)一步抑制卵巢和睪丸對促性腺激素的反應(yīng)，從而降低雌二醇和睪酮的生成。醋酸亮丙瑞林又是一種緩釋制劑，能有效地降低卵巢和睪丸的反應(yīng)，產(chǎn)生高度有利的垂體一性腺系統(tǒng)的抑制作用。婦科常用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、絕經(jīng)前乳腺癌且雌激素受體陽性患者、中樞性性早熟癥。常見不良反應(yīng)有發(fā)熱、顏面潮紅、發(fā)汗、性欲減退、會陰不適；骨疼痛，肩、腰、四肢疼痛；排尿障礙，血尿；心電圖異常；惡心、嘔吐、食欲缺乏；變態(tài)反應(yīng)，局部疼痛、硬結(jié)、發(fā)紅、陰道流血等。也可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征樣的精神抑郁狀態(tài)。有過敏史、孕婦、哺乳期婦女、有性質(zhì)不明的異常的陰道出血者禁忌。制劑：注射液，每支3.75mg、10mg。用法：月經(jīng)第1日皮下注射亮丙瑞林緩釋針3.75mg，以后每隔28日再注射1次，共3～6次。用藥第2個月后一般可閉經(jīng)。如用藥時間超過3個月以上，現(xiàn)主張給予反向添加治療。

5．戈舍瑞林微囊注射劑（高瑞林，Goserelin，Zoladex）為促性腺激素釋放激素類似物，開始1周性激素水平升高，隨后下降，3周后降至最低。本品為長效制劑使用方便，每4周注射1次即可。婦科主要用于治療絕經(jīng)前及絕經(jīng)期的乳腺癌及子宮內(nèi)膜異位癥。主要不良反應(yīng)為皮疹；女性病人可見潮紅，出汗，性欲下降，頭痛，情感變化如抑郁，陰道干燥及乳房大小變化，治療初期乳腺癌病人可出現(xiàn)癥狀加劇。有尿道阻塞和脊髓壓迫傾向的患者及患有代謝性骨病的患者慎用。對本品類似物過敏、孕婦、乳母忌用；代謝性骨骼疾病的婦女慎用。長期使用可引起骨骼礦物質(zhì)密度下降，用藥期間應(yīng)采取非激素避孕措施。制劑：微囊注射液，3.6mg。用法用量：月經(jīng)第1日腹前壁皮下注入戈舍瑞林緩釋針3.6mg，以后每隔28日再注射1次，共3～6次。用藥第2個月后一般可閉經(jīng)。如必要可使用局部麻醉藥。

6．用藥時間超過3個月者，現(xiàn)主張作促性腺激素釋放激動藥(GnRH-a)反向添加治療方法。即GnRH-a治療6個月期間同時應(yīng)用雌孕激素，以保護(hù)患者的骨骼。用法：每4周皮下注射戈舍瑞林緩釋針3.6mg，共3～6次，同時每日1次服倍美力0.625mg和甲羥孕酮2mg。

中醫(yī)處方

處方1

小茴香10克、干姜6克、延胡索10克、沒藥10克、五靈脂10克、當(dāng)歸12克、川芎6克、肉桂10克、赤芍10克、蒲黃15克、甘草6克。

本方適用于子宮內(nèi)膜異位癥，表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)行少腹冷痛，喜溫，經(jīng)血有塊，塊下痛減；形寒畏冷，面色蒼白，痛甚嘔惡，大便溏薄，舌黯滯，苔白，脈弦緊。證屬寒凝血瘀，治則溫經(jīng)散寒，活血祛瘀，故方藥選用少腹逐瘀湯加減。水煎服，每日1劑，分2次服。

加減應(yīng)用：腰痛甚者加杜仲10克，川續(xù)斷10克;下腹痛甚者加艾葉10克，小茴香10克。

處方2

當(dāng)歸12克、生地黃12克、桃仁10克、紅花6克、枳殼10克、赤芍10克、柴胡6克、甘草6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝10克。

本方針對子宮內(nèi)膜異位癥，有經(jīng)前或經(jīng)行或經(jīng)后發(fā)熱，腹痛，甚則經(jīng)行期高熱，直至經(jīng)凈體溫逐漸恢復(fù)正常，痛越劇，熱越甚，痛處喜冷拒按，伴口苦咽干、煩躁易怒，大便干結(jié)，性交疼痛，舌邊尖紅，或邊有瘀斑、瘀點，苔薄微黃，脈弦數(shù)。證屬熱郁血瘀，治則清熱和營，活血祛瘀，故方藥選用血府逐瘀湯加減。水煎服，每日1劑，分2次服。

加減應(yīng)用：若腹痛劇者加魚腥草15克、徐長卿10克、五靈脂10克、延胡索10克;口苦咽干、煩躁易怒者加梔子10克、黃芩10克、牡丹皮10克。

處方3

當(dāng)歸12克、川芎6克、赤芍6克、桃仁10克、紅花10克、枳殼6克、延胡索10克、五靈脂10克、牡丹皮10克、烏藥10克、香附6克、甘草6克。

本方適用于子宮內(nèi)膜異位癥，表現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)行少腹脹痛，乳房或兩脅脹痛，拒按，經(jīng)行有血塊，塊下則痛減，舌紫黯，或邊有瘀斑、瘀點，苔白，脈弦澀。證屬氣滯血瘀，治則疏肝理氣，活血祛瘀，方藥選用膈下逐瘀湯加減。水煎服，每日1劑，分2次服。

加減應(yīng)用：下腹痛甚者加白芍20克、橘核10克;煩躁者加丹參10克，珍珠母15克。

處方4

黃芪15克、當(dāng)歸12克、赤芍10克、地龍10克、川芎10克、桃仁10克、紅花6克、甘草6克。

本方適用于子宮內(nèi)膜異位癥，有經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，月經(jīng)量或多或少；肛門重墜，便意頻頻，大便不實，面色不華，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄，或舌胖黯滯，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)軟無力。證屬氣虛血瘀，治則益氣升陽，活血祛瘀，故方藥選用補陽還五湯加減。水煎服，每日1劑，分2次服。

加減應(yīng)用：若汗出畏冷者加桂枝10克、白芍10克;腹痛劇者加艾葉10克、小茴香6克、香附6克。

康復(fù)處方

1．西藥治療不能使病灶徹底退化，姑息性手術(shù)后原有病灶又重新生長，故子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率非常高，重度子宮內(nèi)膜異位癥3年累計復(fù)發(fā)率為42.3%。因此，對其復(fù)發(fā)的預(yù)防極為重要。

2．應(yīng)盡量減少人流、藥流、刮宮等宮腔操作術(shù)，特別注意經(jīng)期生活調(diào)適，不吃有強烈刺激性的食品，使經(jīng)血排流順暢。

3．經(jīng)期禁止性生活，避免重體力勞動和劇烈運動，以防止經(jīng)血倒流引起內(nèi)膜種植。

4．及早治療引起經(jīng)血流出不暢的生殖道畸形。

本文摘自李新《名醫(yī)世紀(jì)傳媒婦產(chǎn)科疾病專家經(jīng)典處方第3版》,特表致謝！

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【子宮內(nèi)膜異位癥 專家經(jīng)典處方】

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