骨科精讀 | 髖臼骨折微創固定容易出現并發癥？這些技巧一定要學會！

qsls0531 2021-11-04

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——特征——

高能量損傷→復雜髖臼骨折：

1、創傷重、骨折移位明顯、不穩定

2、手術操作復雜、難度大、并發癥多

3、單一手術入路復位和固定均十分困難

是創傷骨科的難點之一

閉孔斜位片：（重點觀察前柱、后壁）

髂骨斜位片：（重點觀察后柱、前壁）

——髖臼骨折CT檢查重要性——

1、顯示常規X線不能顯示的骨折，有助于診斷；

2、可以清楚的顯示關節內的碎骨塊；

3、顯示關節面壓縮、程度；

4、精確顯示骨折移位程度；

5、定量顯示后壁缺損情況；

6、有助于術后分析。

——髖臼骨折手術治療指征——

1、骨折移位＞3mm；

2、合并股骨頭脫位或半脫位；

3、關節內游離骨塊；

4、CT后壁骨折缺損＞40%；

5、移位骨折累及臼頂；

6、無骨質疏松。

——髖臼手術禁忌癥——

1、不能耐受手術者；

2、嚴重骨質疏松者；

3、局部感染者；

4、嚴重多發傷處于休克狀態；

5、局部有軟組織問題；

——復雜髖臼骨折——

一、手術入路的選擇；

二、復位固定的技巧；

三、微創理念的應用；

一、選擇合適手術入路的重要性

1、復雜髖臼骨折：累及髖臼雙柱、局部創傷重、骨折復雜、移位明顯且不穩定、解剖復雜、位置較深，所以手術難度大、并發癥多

2、手術目標：解剖復位、牢固固定、早期功能鍛煉以期獲得最大程度的關節功能

選擇合適的手術入路獲得良好滿意的術中暴露——基本前提

手術入路的選擇

常用髖臼手術入路：

1、后入路（Kocher-Langenbeck入路）

2、髂腹股溝入路（ Letournel 入路）

3、聯合入路（ K-L入路+髂腹股溝入路）

4、 stoppa入路、大轉子截骨入路

5、髂骨入路（ Letournel 入路）

6、擴大的髂股入路

7、“Y”形入路、S-P入路

我們通過改良聯合入路，采用后方K—L入路聯合前方髂腹股溝微創入路（即為改良的前后聯合入路）治療復雜髖臼骨折。

單一手術入路缺點

1、難以完整的顯露骨折

通過前方入路僅可顯露前壁、前柱

通過后方入路僅可顯露后柱、后壁

后方K—L入路聯合前方髂腹股溝微創入路：

前方入路有限的顯露前壁、前柱和后方入路可良好地顯露后柱、后壁可以前后溝通。

該入路優點：

1、前方暴露范圍有限，減少軟組織損傷，

2、避免前后聯合入路創傷大，

3、骨折復位率與前后聯合入路相當，

4、避免單一手術入路缺陷，

5、手術時間短、出血少、

6、復位滿意、固定牢固。

最終最終療效較好，最大限度恢復功能

二、復位固定技巧：

1、需檢查和處理關節腔的游離骨塊, 必要時可將股骨頭脫位，顯露（關節內）游離骨塊，復位時以股骨頭為模板。較大的骨塊用可吸收釘，拉力釘或用鋼板跨越固定小骨片固定困難且不影響關節面完整性者,可摘除。

2、壓縮、塌陷性骨折：移開大的骨塊顯露壓縮的骨塊

復位壓縮骨塊：以股骨頭為模板，如骨質缺損明顯需植骨。

3、復位困難：復位困難時不要強求一次復位成功，可逐漸施加力量使骨折順應而復位。

a 粗隆部前向后穿入斯氏針/Schanz針骨牽引

b 借助特殊骨盆復位器械

頂棒、Farabeuf齒鉗、Matta鉗、“雙螺釘技術”

“雙螺釘技術” ：骨折兩側擰入皮質骨螺釘，復位鉗卡住釘尾復位。

注意：a 兩點復位的螺釘要打在堅強骨質上，螺釘最好用鋼制的4.5mm螺釘；b 最好穿透兩層皮質，以增加復位時的抗拔出力；c 螺釘放置的位置不要影響鋼板的位置。

復位鉗的利用

兩點復位后鋼針、螺釘及重建板固定

4、熟悉解剖結構，鋼板充分塑形（2把彎鉗插入鋼板兩端孔內塑形可能更方便），沿骨盆界線放置固定，增加固定強度，減少骨折再移位的可能。

三、復位固定中微創理念的應用

微創：1、技術名詞，目前沒有一個準確的定義;

2、是現代醫學外科手術治療應用的特點，是在手術治療過程中只對患者造成微小創傷、術后只留下微小創口的技術，是相對傳統手術的科技成果;

3、四大特點：切口小、創傷小、恢復快、痛苦少;

4、微創手術是高科技帶來的醫學革命!

微創治療的方法

1、閉合復位微創前柱螺釘固定

2、微創復位后柱螺釘固定

3、王鋼的設計：螺釘導向器

微創復位前路插板固定（本報道）

后入路：K-L入路解決后柱、后壁/柱骨骨折移位并用重建板固定

前入路：通過間接復位前柱或前壁插板固定

插板

1、切口

2、通道及方向、技巧

3、固定螺釘的順序

4、插板注意事項：曲髖、死亡動脈

后方K—L入路聯合前方髂腹股溝微創入路治療復雜髖臼骨折：

2、一般先選擇骨折移位大、粉碎較嚴重的后柱后壁骨折一側

3、常先采取Kocher-Langenbeck后入路切口，改半俯臥位；

切口：髂后上棘外下4cm處→經大轉子頂點→ 垂直向下約5cm，顯露后柱后壁骨折

4、以骨撬分別放在髂棘、坐骨大切跡、坐骨小切跡，顯露后柱后壁骨折

5、根據ＣＴ情況探查關節腔，清除關節內的碎骨片；

6、a:解剖復位髖臼后柱及后壁；b:以重建鋼板固定 c:紗布填塞切口 d:行C型臂透視了解前壁或前柱骨折復位情況；

7、后柱后壁解剖復位后，由于關節囊完整，前柱一般都能自然復位，對于后柱復位后，前柱骨折移位仍明顯且復位該部位能明顯修復整個髖臼的解剖序列和減少術后并發癥的樞紐部位作為前入路的切開部位。前入路微創切口沿髂恥嵴插板，行前柱重建鋼板內固定；

8、若采取前路髂腹股溝入路，改半仰臥位；

切口：髂嵴和恥骨聯合上；2 cm 兩部位取切口；腹股溝區域不予切開顯露

9、根據需要分別暴露前壁及前柱骨折部位：術中注意避免損傷髂腰肌及股神經束、髂外血管、精索或圓韌帶死亡冠動脈

10、沿髂恥嵴插板，在恥骨上支用2枚螺釘固定，維持前柱,前壁解剖序列連續性，再髂骨上固定另一枚螺釘，起到斷端加壓作用。

術后處理

1 、沖洗、雙切口引流24～48h；前切口可用皮片引流

2 、常規抗生素應用3～5天，根據病情及時停藥；

3 、術后第2天低分子肝素鈣5000IU皮下注射7～10天；

4 、聯合下肢循環泵預防下肢深靜脈血栓形成；

5 、術后3天開始行CPM關節功能鍛煉， 2周后恢復關節主動屈伸活動，4-6周拍片明顯骨痂出現后雙拐保護下部分負重，骨折愈合后可正常負重行走。

——典型案例——

微創插板病歷后路有限切開，結合前路微創插板內

文章整理自河南大學附屬鄭州市骨科醫院王愛國李興華老師的課件！

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