馮世綸教授：經方辨證依據癥狀反應（上）

《傷寒論》所稱“隨證治之”，即指依據癥狀反應辨證治病。人患病是因外邪（風寒暑濕燥火）、內邪（五臟六腑虛損）與人體正氣相互作用的結果，病后出現的癥狀即稱之為癥狀反應。癥狀反應主要指自覺癥狀和他覺癥狀，還包括病后舌質、舌苔、脈象的變化，亦包括病后的病理產物如痰飲、水濕、宿食、瘀血等癥狀。

經方的理論，即主要是根據癥狀反應總結的治病規律。20世紀60年代，胡希恕的教學筆記就論述道：“中醫治病，辨證而不辨病，故稱這種治病的方法，謂為辨證施治，亦稱辨證論治”，筆者認為稱辨證施治為妥。中醫之所以辨證而不辨病，這與它的發展歷史分不開的，因為中醫的發展遠在數千年前的古代，當時既沒有進步科學的依據，又沒有精良器械的利用，故勢不可能有如近代西醫面向病變的實質和致病的因素，以求診斷和治療，而只能憑借人們的自然官能，于患病機體的癥狀反應上，探索治病的方法”。

由這一論述可知，胡希恕提出經方辨證依據癥狀反應，是源自于經方發展史和仲景書的主要內容。是說經方治病不是直接面對致病的因素，而是以“法象”思維辨證治病，即依據正邪相爭所致之病出現的癥狀進行辨證治療。

許多考證說明，經方起源于上古神農時代，古人生活于大自然環境中，逐漸適應環境、認識大自然，體悟“人法地，地法天，天法道，道法自然”之理。天（自然環境）有白天、黑夜、寒、熱、溫、涼陰陽變化，人體亦有相應變化。從生活上認識到“寒者，熱之；熱者，寒之”寒熱陰陽之理，即以八綱為基礎理論。

生活中難免疲勞受寒，引起頭痛、惡寒、發熱等癥狀，最多見者當屬外感一類疾病，若遇在表的證，用相對應的解表發汗藥物，如生姜、蔥白、麻黃、桂枝等，積累了治表證的經驗；進一步觀察到，有的病經發汗或未經治療而愈，但有的未愈而病入于里，這時不能再用發汗治療，而是應用治里的藥物，因里證分陰陽，里熱者，用清里熱藥，如黃芩、石膏、大黃等；里虛寒者，用溫補藥，如干姜、人參、附子等，即又積累了治里證的經驗。這樣根據癥狀反應治病，經過長期臨床實踐，終于形成了完整科學理論體系。

 經方發展史說明了，經方治病是依據患病人體出現的癥狀，用八綱分析用藥，這一治病特點，記載于《漢書·藝文志》（公元前24-公元206年）：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見于外，是所獨失也”。這一記載，實際標明了經方的起源和經方醫學的特點，即經方起源于神農時代，起始治病辨證用八綱，依據患病人體出現的癥狀，用相對應的藥物治療，即有什么樣癥狀反應，用相對應的藥物治療。

這即胡希恕所說的“于患病機體的癥狀反應上，探索治病的方法”，也就是說經方治病理論，主要來源于癥狀反應的經驗總結。“本草石之寒溫，量疾病之淺深”，即明示有什么證，用相對應的藥物治愈疾病，其理論用八綱。

仲景書（《傷寒論》和《金匱要略》）全部內容體現了辨證主要依據癥狀反應，其治法亦是依據癥狀反應：

• 從六經證看

  《傷寒論》的六經是以癥狀反應命名的證，如太陽病，是指人患病后，癥狀表現為“脈浮，頭項強痛而惡寒”一類在表的陽證，是與少陰病相對在表的陽證；少陰病，是指人患病后，癥狀反應為“脈微細，但欲寐”一類在表的陰證，是與太陽病相對在表的陰證；少陽病，是指人患病后，癥狀反應為“口苦、咽干、目眩”一類在半表半里的陽證，是與厥陰病相對在半表半里的陽證；厥陰病，是人患病后，癥狀反應為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”一類在半表半里的陰證，是與少陽相對在半表半里的陰證；陽明病，是指人患病后，癥狀反應為“胃家實”的一類在里的陽證，是與太陰病相對在里的陽證；太陰病，是指人患病后，癥狀反應為“腹滿而吐，食不下，時腹自痛，自利益甚，若下之，必胸下結硬”一類在里的陰證，是與陽明病相對在里的陰證。可知，仲景書的六經不是經絡臟腑概念，而是癥狀反應的八綱概念，故胡希恕據此提出《傷寒論》的六經來自八綱，即是由仲景書的辨證方法得出的。

• 從病證名看

  上述六經證如此，書中所舉之病證，皆是以癥狀反應所定，如中風為“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者”；傷寒為“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體疼嘔逆，脈陰陽具緊者”；溫病為“太陽病，發熱而渴，不惡寒者”。各個條文，每個病證名也是由癥狀反應所定，章太炎對此深有評價：“傷寒、中風、溫病諸名，以惡寒、惡風、惡熱命之，此論其證，非論其因，是仲景所守也” 。既標明經方辨證特點，亦強調了經方病證名定義，即不同于《黃帝內經》的審因辨證，病因病名突顯與《黃帝內經》的區別。這里有必要簡略說明一下，仲景書是經方醫學，是不同于以《黃帝內經》為代表的醫經醫學，王叔和用《黃帝內經》注釋仲景書，認為中風是中于風，傷寒是傷于寒，溫病是傷于熱、傷于溫，其辨證用病因辨證、審因論治，造成了誤讀傳統，致千余年來讀不懂《傷寒論》。
  

• 從六經傳變看

  《傷寒論》在篇首就論述了怎樣判斷傳變與否，如第4條：“脈欲靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”。又如第5條：“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”。非常明確，表明根據癥狀反應判定傳與不傳，顯然與《黃帝內經》六經遞傳之說，傳變為一日一傳明顯不同，因此章太炎強烈批評王叔和指出：“《傷寒論》的六經不同于《內經》之十二經脈之含義……王叔和對《傷寒論》傳經，強引《內經》一日傳一經，誤也。因仲景并無是言”。這里更說明，仲景書的辨證不是根據經絡臟腑辨證，而是根據癥狀反應辨證。
  

• 從方證看

  仲景書主要組成是260多個方證，每個方證的組成主要由癥狀反應的證和相對應治療的藥，不同于后世方的方劑學所載的方劑。

  方證是經方理論重要組成之一，是經方辨證施治的關鍵，故胡希恕特別強調指出：“六經和八綱，雖然是辨證的基礎，并且于此基礎上，亦確可制定施治的準則，有如上述，不過若說臨證的實際應用，這還是遠遠不夠的，例如太陽病依法當發汗，但發汗的方劑為數很多，是否任取一種發汗藥即可用之有效呢？我們的答復是不行、絕對不行，因為中醫辨證，不只要辨六經八綱而已，而更重要的是還必須通過它們，以辨方藥的適應證。太陽病當然須發汗，但發汗必須選用適應整體情況的方藥，如更具體地講，即于太陽病的一般特征外，還要細審患者其他一切情況，來選用全面適應的發汗藥，這才可能取得預期的療效，即如太陽病，若發熱、汗出、惡風、脈緩者，則宜與桂枝湯；若無汗出、身體疼痛、脈緊而喘者，則宜與麻黃湯；若項背強幾幾、無汗、惡風者，則宜與葛根湯；若脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯……以上諸方，雖均屬太陽病的發汗法劑，但各有其固定的適應證，若用得其反，不但無益，反而有害。方藥的適應證，即簡稱之為方證，某方的適應證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等。方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨的正確” 。

  即經方辨證施治，治病最終要落實到方證上，而辨方證，主要依據癥狀反應。
  

• 從疾病預后看

  仲景書判定疾病的輕重，主要依據癥狀反應，如《傷寒論》第153條：“太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩、面色青黃、膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈”。

  判定疾病好轉依據癥狀反應，如第47條：“太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈”，第49條：“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈”，第145條：“婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈”。

  判定疾病嚴重生死依據癥狀反應，如第295條：“少陰病，惡寒身踡而利、手足逆冷者，不治”，第296條：“少陰病，吐利、躁煩、四逆者，死”。這里要注意的是，后世注家認為《傷寒論》有病愈時間規律說，如《傷寒論》的六經欲解時（第9、193、272、275、291、328條），胡希恕明確了判斷疾病的輕重預后是癥狀反應，而不是依據時間變化，故率先指出：“此附會運氣之說，不可信” 。

  章太炎指出：“中國醫藥，來自實驗，信而有征，皆合乎科學，中間歷受劫難。一為陰陽家言，摻入五行之說，是為一劫；次為道教，摻入仙方丹藥，又一劫；又受佛教及積年神鬼迷信影響；又受理學家玄空推論，深文週內，離疾病愈遠，學說愈空，皆中國醫學之劫難” 。其中“理學玄空推論”即指魏晉南北朝后加入仲景書的玄學運氣內容，六經欲解時即其屬，明顯不屬經方內容。