圖文詳解| 髖臼骨折七大手術入路，建議收藏！

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患者仰臥位，切口起自髂嵴前2/3交界處，沿髂前上棘，橫過下腹部，止于恥骨聯合上方3cm(圖1)。

圖1　髂腹股溝入路，皮膚切口

在髂前上棘下方3cm稍內側處游離并保護股外側皮神經。沿切口切開腹肌和髂肌在髂嵴上的起點，將髂肌從髂骨內板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關節前方和真骨盆上緣。

在下方切口段切開淺筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，達腹股溝管淺環上方1cm，顯露腹股溝管(圖2)，分離出精索或圓韌帶及髂腹股溝神經，用第1根橡皮條牽開(圖3)。

圖2　髂腹股溝入路，顯露腹股溝管前壁，切開腹外斜肌腱膜

圖3　髂腹股溝入路，切開腹外斜肌腱膜，顯露腹內斜肌、聯合肌腱，皮條牽開精索

沿腹股溝韌帶方向小心切開腹股溝韌帶，保持它有1mm韌帶附著于腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜。注意不要損傷腹股溝韌帶下股外側皮神經、股神經和髂外血管。在腹股溝韌帶上松解腹內斜肌和腹橫肌的共同起點后(圖4)，即可進入腰大肌鞘。

圖4　髂腹股溝入路，切開腹直肌、腹橫筋膜及聯合肌腱

在精索的后內側切開腹內斜肌和腹橫肌的聯合肌腱(圖5)，進入Retzius恥骨后間隙。

圖5　髂腹股溝入路，切開腹直肌、聯合肌腱、腹橫筋膜及腹橫肌

將髂外血管及淋巴管從髂恥弓上鈍性分離并向內側牽開，將髂恥弓從髂腰肌上分開，牽出剪開髂恥隆起。繼續在髂腰肌下向外側方游離，直至髂腰肌與骨盆邊緣完全游離(圖6)。

圖6　髂腹股溝入路，游離并牽開髂腰肌，顯露髂窩

用第2根橡皮條將下方的髂腰肌、股神經及股外側皮神經牽開。將髂腰肌及股神經向內側牽開，在骨膜下剝離閉孔內肌至髖骨的四邊板，剝離時避免損傷髂內血管和臀上、下及陰部內血管。用手指從外向內鈍性分開髂外血管及淋巴管。將第3根橡皮條包繞髂外血管及淋巴管。游離髂外血管時不要將髂外動脈和靜脈分別游離并將血管周圍游離干凈。

持續導尿減少膀胱損傷幾率。若合并骨盆前環損傷可能需要做恥骨聯合固定，對側腹直肌部分離斷。

髂腹股溝入路可通過四個解剖窗到達髖臼的前柱，分別為:

圖7　髂腹股溝入路，可以到達髖臼前柱的四個解剖窗

對于前柱骨折，首先從髂骨內側復位固定髂嵴、髂骨段骨折，包括糾正旋轉移位，恢復髂窩的正常輪廓。如果髂骨內側復位滿意，則髂骨外側和髖臼面骨折復位也必然滿意。高位骨折可采用2枚接骨板固定，其中1枚接骨板固定于髂嵴上緣或內緣，另1枚接骨板預彎后沿髂恥嵴固定;低位骨折用1枚接骨板沿髂恥嵴固定，應避免螺釘進入關節腔。

對于前方移位的橫行骨折，在髂前上棘和下方恥骨處各鉆1枚螺釘，外露螺帽及其根部，安裝復位鉗，牽開分離骨折斷端。遠折段向內上方移位系此型骨折的特點，故此在牽開分離骨斷端后，復位鉗應以近側螺釘為支點，將遠折段向外側復位，然后按低位前柱骨折用接骨板固定。

對于后柱骨折，應在前柱骨折復位固定完成后進行復位固定，多數雙柱骨折，其后柱常在前柱復位后而自然復位。這與其關節囊完整，前柱復位時產生的關節囊的牽張力有關。如后柱仍有輕度移位，可用骨膜剝離器撬撥復位，固定可用2枚松質骨螺釘分別從髂窩后緣和髂恥嵴固定。

對于前柱合并后半橫行和T形骨折所伴隨的后柱骨折，因關節囊不完整，后柱骨折常不隨前柱復位而復位，此時應進一步手法復位，如果無法糾正，可前后聯合入路進行手術。

關閉手術切口之前可在Retzius間隙、四方體表面及髂骨內窩放置引流。腹直肌若被剝離或撕裂，需要將其重新修復。用不可吸收縫線將聯合肌腱縫合到腹股溝韌帶上，從而修復腹股溝管的底部。術中注意修補腹外斜肌腱膜和腹股溝管外環以及腹股溝管頂部。

適應證：

優點：

缺點：

手術步驟：

可取側臥位或俯臥位。對于簡單的髖臼骨折可采用側臥位，而對于復雜的髖臼骨折采用俯臥位更為有利，俯臥位時，股骨頭處于降低的位置，重力的作用更有利于骨折的暴露與復位，通過股骨髁上牽引使術中膝關節保持90°屈曲，這樣可以使坐骨神經處于放松狀態，從而降低了術中坐骨神經損傷的風險。

術中C形臂機透視可以評估骨折復位以及內固定的位置，應在消毒及鋪無菌單之前采用C形臂機透視髖關節區域，以保證術中足夠的透視視野。　

術前用標記筆標出所有骨性標志，包括髂后上棘，股骨大轉子及股骨干。

在股骨大粗隆上切開皮膚，向近側延伸切口至距離髂后上棘約8cm處，遠端沿股骨干延伸約8cm。沿皮膚切口切開皮下脂肪，沿臀大肌纖維方向切開臀大肌筋膜，沿股骨干軸線切開闊筋膜，輕柔地鈍性分離臀大肌。注意保護臀下神經支配臀大肌前上部分的分支，避免肌肉損傷性失神經支配。

仔細辨別股方肌上面的坐骨神經并加以保護，旋股內側動脈的升支位于股方肌孔下。于股骨大粗隆止點1.5cm以上的位置離斷短外旋肌群(梨狀肌、閉孔內肌、上孖肌、下孖肌)，向內翻轉進一步保護坐骨神經，暴露坐骨大切跡和小切跡(圖8)。

圖8　K-L入路，離斷短外旋肌群，注意保護股方肌上的坐骨神經

保留股方肌的完整可以保護旋股內側動脈的升支。臀大肌在股骨上的腱性止點可以切開以增加暴露。然后將臀中肌與臀小肌從髂骨后外側骨膜下剝離。于坐骨大切跡出口處辨明并保護臀上神經、血管。此時可以暴露髖臼的前柱及后柱。對于累及臼頂的高位橫行骨折或T形骨折，有時需要作股骨大轉子截骨來獲得髖臼上方負重區的暴露(圖9)。

圖9　K-L入路，股骨大轉子截骨

術中先復位后柱骨折，可借助螺釘復位技術或Schanz針輔助復位，后柱復位后臨時固定，術中觸摸四邊體表面及骨盆入口緣判斷前柱復位情況。術中也可通過放射透視判斷骨折的復位。

骨折復位后，后柱用接骨板螺釘固定，一般采用3.5mm系列螺釘。前柱骨折的固定可以在髖臼頂部近端，透視下經皮長螺釘固定。

后柱復位固定后，再復位固定后壁骨折。如后壁存在邊緣壓縮，需將關節面復位，關節軟骨下方缺損區從大粗隆或髂后上棘取骨植骨。復位后壁時注意保護后壁邊緣軟組織，后壁完全游離可能會出現后壁壞死或骨折不愈合可能。

關閉傷口時將所有切斷肌腱重新修補至其正常的止點處，術中需再次確認坐骨神經的完整性，透視確認髖臼骨折復位及固定情況，特別是確認螺釘是否進入關節腔內。

適應證：

優點:

缺點:

手術步驟:

全身麻醉后平臥于透光手術臺上，骨盆以及患側下肢常規消毒及鋪巾，患者肢體可以自由屈髖、屈膝。切口為橫行，位于恥骨上2cm，長度為8～10cm(圖10)。

圖10　恥骨上2橫指做一橫行(微弧形)切口

沿腹白線切開腹直肌，將其向兩側牽開(圖11)，保留止點，將患側腹直肌切斷。

圖11　沿腹白線縱行分開腹直肌

術中注意保護膀胱，于腹膜外間隙進行鈍性分離。由于此間隙常聚集較多積血，所以可用紗布包裹手指進行鈍性分離顯露。在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經等組織深面放置拉鉤，將上述組織牽向前方及外側，顯露恥骨聯合及恥骨上支。此時應充分屈髖、屈膝，以減輕上述組織的張力，降低對神經、血管損傷的可能。

顯露冠狀吻合血管將其結扎切斷(圖12)后，進一步向后做骨膜下剝離，顯露真骨盆入口(髂恥線)、髖臼內壁(四邊體)、髖臼后柱及大切跡至骶髂關節處。

圖12　結扎冠狀血管吻合支

由于閉孔血管、神經及腰骶干血管位于手術野的深部，所以放置拉鉤時應考慮牽開張力的大小，以免損傷血管、神經(圖13)。

圖13　將髂血管牽向外側，閉孔血管牽向內側，顯露四邊體

在顯露坐骨棘及四邊體深部時，不可避免地會對閉孔神經產生牽拉，應加以注意。仔細辨認骨折、除血腫及肉芽組織，用骨盆復位鉗將骨折復位(圖14)，或者用帶圓球的頂棒從內向外推擠向內移位的骨折塊使其復位。

圖14　利用骨盆復位鉗將骨折復位

必要時，可在股骨大轉子鉆入Schanz釘，向外側以及遠端牽引復位，或用骨折復位鉤勾住移位的坐骨大切跡，向前、外方牽拉使其復位。根據放置便利性，接骨板或放置于沿真骨盆入口的髂恥線的淺面(圖15)，或放置在髂恥線的內側面(圖16)。

不管采用哪種接骨板放置方法，在置入螺釘時均應進行術中透視，避免內植物進入關節腔。另外，由于大切跡處骨折緊密，所以可在此放置接骨板。

圖15　沿骨盆髂恥線淺面放置接骨板

圖16　沿骨盆髂恥線內側面放置接骨板

對于雙柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆環骨折，應附加外側切口(相當于髂腹股溝入路的外側窗)。通過附加的外側入路行骨盆環或高位前柱骨折的復位與內固定，以及置入沿髂恥線放置的接骨板和螺釘。采用改良髂股入路作為外側附加切口，在髂前上棘做2.5cm×2cm×1cm截骨，將截骨塊連同腹股溝韌帶以及縫匠肌牽向內側(圖17)，向內側牽開髂腰肌后，可以良好地顯露髂骨窩、髖臼前柱及前壁。

圖17　做髂前上棘截骨，將截骨塊連同腹股溝韌帶及縫匠肌牽向內側

手術結束后常規放置引流管，修復股直肌附著，間斷縫合股直肌鞘，按層縫合切口各層。

適應證：

優點:

缺點:

Routt和Swiontkowski于1990年首次提出經髂腹股溝和K-L前后聯合入路治療復雜髖臼骨折，認為是治療髖臼雙柱骨折的最佳選擇。

手術要點：

患者取側臥位，前后術區同時消毒，因此，又將此體位稱為“ 漂浮體位”。髖臼骨折行后路手術時，患者應屈膝關節、伸髖關節，以放松坐骨神經。術中向后上方暴露時應注意勿傷及坐骨大切跡處的臀上血管及神經。前路手術時應屈膝、屈髖關節，以放松股神經、股血管，顯露股血管時動作應輕柔，用手指在骨膜下鈍性分離，盡量不打開血管鞘，不游離血管束，不分離太多軟組織，不過多牽拉神經，以免損傷股血管，并預防血栓形成，術中及術后應檢查股動脈搏動。

適應證：

優點:

缺點:

手術步驟:

麻醉滿意后，仰臥位，于臍與髂前上棘連線中外1/3為始點向內下弧形達位于髂前上棘與恥骨聯合連線中內1/3，逐層切開達深筋膜，顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股溝淺環及其內容物，小心保護切口周圍重要組織結構，于弓狀線以上沿腹直肌外側切開各層腹肌，牽開腹膜、盆腔組織及髂腰肌、血管神經，顯露骶髂關節至恥骨聯合整個半骨盆環。根據手術需要顯露相應骨折部位，進行復位內固定。

根據Keel等的描述,此入路一共提供5個窗口：

窗口1：位于髂嵴及髂腰肌之間，取髂嵴及髂腰肌間隙，冋外側牽玕皮膚，冋內側牽開髂腰肌可以顯露髂嵴及髂骨翼內側面髂窩；

窗口2：位于髂腰肌及髂外血管束之間，向內側牽開血管束可以顯露后部的骶髂關節，向外牽開髂腰肌可以顯露恥骨上支起點、髂恥隆起;

窗口3：位于髂外血管束及輸精管(或子宮圓韌帶)之間，牽開兩者后可以顯露恥骨支、髂恥隆起及骨盆邊緣；

窗口4：位于輸精管(或子宮圓韌帶)的內側，向外牽開后可以顯露恥骨體及恥骨聯合；

窗口5：位置與窗口3類似，但位于真骨盆深面，牽開后可以顯露四邊體及坐骨棘，可于內側進行鋼板放置。

適應證：

優點：

缺點：

患者仰臥位，切口沿髂嵴前1/2或2/3向下，經髂前上棘，再沿縫匠肌外緣向下延長15cm。將腹前部的肌肉及髂肌從髂嵴上游離下來并向內翻，向下可將腹股溝韌帶和縫匠肌起點切斷，以暴露髖臼的前壁。

此切口僅僅適用于高位的前柱骨折，如果前柱的骨折波及髖臼下方的恥骨梳處，則此切口就不適用。

放射狀切口是由Dana Mears首創的，它是由前后兩個分支切口組成?；颊呷扰P位，先做切口的后支，即Kocher-Langenbeck入路，在此基礎上，從大轉子到髂前上棘切開，此即切口的前支，前后支的夾角約為120°，此切口進一步的操作同擴展的髂骨股骨入路大體相同。