【創傷骨科】單一腹直肌外側切口治療髖臼前后柱骨折

髖臼骨折的手術效果與骨折損傷程度、復位效果及手術中副損傷呈正相關。因髖臼位置深、解剖關系復雜、骨性結構不規則，加之周邊有坐骨神經、髂外血管、精索、閉孔血管神經等包繞，且手術操作復雜、手術風險大，同時可能發生坐骨神經損傷、異位骨化、髖關節創傷性關節炎等，所以髖臼骨折術后療效相對較差。

目前，對涉及髖臼前、后柱骨折，手術入路主要采用前方髂腹股溝入路聯合后方Kocher-Langenbeck入路（K-L入路）。髂腹股溝入路可通過3個手術操作窗口顯露髖臼前柱、前壁，手術操作復雜，需要解剖股外側皮神經、股神經、股血管等重要結構，同時對四方體、高位髖臼骨折的顯露和固定較為困難，術后易發生股血管血栓、腹股溝疝等并發癥。后方K-L入路需縱劈臀大肌，甚至切斷部分臀中肌，廣泛剝離髖臼后壁肌肉止點，手術創傷大、出血多，有坐骨神經損傷和術后異位骨化發生等并發癥發生風險。因此，聯合前、后方入路手術時間明顯加長，術后并發癥發生率增加。

鑒于此，我們在透徹了解骨盆解剖結構的基礎上，設計了一種新的經腹直肌外側切口、腹膜后顯露骨折的手術入路，其克服了髂腹股溝入路操作復雜、創傷大、顯露不充分的缺點，僅通過前方單一切口復位及固定前、后柱骨折，避免了聯合后路造成的更大創傷及手術并發癥。2012年1月，我們采用該手術入路治療髖臼前、后柱骨折，至2014年6月已治療28例，本研究對這組資料進行回顧性分析，目的是：（1）總結經腹直肌外側切口治療髖臼前后柱骨折的手術操作要點；（2）與髂腹股溝入路比較，闡明腹直肌外側切口治療髖臼骨折的優勢；（3）評價術后臨床療效及并發癥的預防。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2014年6月，采用單一前方腹直肌外側切口前柱鋼板加后柱順行拉力螺釘治療28例髖臼前后柱骨折患者，男12例，女16例；年齡19~61歲，平均41.4歲。髖臼骨折按Letournel-Judet分型：前和后半橫斷骨折18例，雙柱骨折10例，骨折均未涉及髖臼后壁；其中15例合并骨盆環骨折，9例合并四肢骨折；合并顱腦損傷2例、膀胱損傷1例、腸系膜血管損傷1例、創傷性濕肺1例、顱腦損傷并創傷性濕肺1例。

入院時5例合并創傷性休克患者，在抗休克治療同時行X線檢查及CT三維重建，以明確骨折情況。13例多發損傷患者由相應科室會診處理。

本組28例患者，其中23例為新鮮骨折，于傷后5~16 d接受手術；5例為陳舊性骨折，于傷后17~25 d接受手術。

二、手術方法

（一）麻醉、體位及切口

氣管插管全身麻醉后，患者取平臥位。髂前上棘與臍連線的中點為切口上頂點，腹股溝韌帶中點的股動脈博動處為切口下止點，兩點連線為手術皮膚切口，長度約6~10 cm，體表投影為腹直肌外側（圖1A），手術中可根據骨折部位向上延長切口。

圖1 腹直肌外則切口手術操作示意圖　A　髂前上棘與臍連線的中點為切口上頂點，腹股溝韌帶中點的股動脈博動處為切口下止點，兩點連線為手術皮膚切口，長度約6~10 cm，體表投影為腹直肌外側　B　腹膜后分離并將腹膜及盆腔內組織牽向內側，髂外血管束及精索（或子宮圓韌帶）牽向外側，顯露髖臼前方、四方體骨折及'死亡冠' 　C　髖臼前柱鋼板和四方體表面鋼板固定，后柱拉力螺釘導針指向坐骨結節

（二）手術窗口顯露

切開皮膚、皮下組織達深筋膜后，可清晰顯示腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股溝韌帶上方的淺環及其內的精索（或子宮圓韌帶）等，沿腹直肌鞘外側切開腹外斜肌、腹橫肌、腹內斜肌至腹股溝淺環內側緣，將精索（或子宮圓韌帶）牽向外側，可見其下方的腹壁下動脈、弓狀線，結扎腹壁下血管，于腹膜外間隙顯露，將腹膜及盆腔內組織牽向內側。

在腹膜與股血管束間為第一軟組織窗，可顯露恥骨支、閉孔、 '死亡冠' 、髖臼前柱、前壁骨折及四方體等（圖1B）；此窗口可復位固定髖臼前壁、前柱及四方體，復位骨折前先結扎切斷'死亡冠' 。

在髂血管、精索與髂腰肌間為第二軟組織窗，可顯露髖臼前柱、四方體、小骨盆環、骶骨翼，深層可顯露至坐骨棘；此窗口可復位小骨盆環骨折、四方體移位、骶髂關節周圍骨折，并從髖臼后柱內側面對后柱進行直視下復位；需要注意的是，由于閉孔神經緊鄰髖臼內側壁，在顯露坐骨棘及四方體深部時，不可避免地會對閉孔神經造成牽拉，所以操作時動作應輕柔避免損傷神經。

（三）骨折復位及固定

手術顯露后，經第一軟組織窗先復位髖臼前柱、前壁； 'C'型臂X線機透視示骨折復位滿意后，將預先塑形的鋼板放置于髂恥線表面，固定前壁及前柱；合并四方體粉碎性骨折時，可將另1塊鋼板放置在四方體內側面；按髖臼置釘安全區擰入螺釘固定（注意避免螺釘進入髖臼內）（圖1C）。而后，經第二軟組織窗直視下沿四方體內側骨膜下剝離軟組織至坐骨棘水平（注意保護閉孔神經），顯露髖臼后柱內側面，通過牽拉、撬撥、骨鉤鉤住坐骨大切跡等手段復位后柱骨折，緊貼小骨盆環內面指向坐骨棘方向放置克氏針（低位髖臼后柱骨折克氏針指向坐骨結節方向），平行克氏針打入直徑為6.5 mm的空心螺釘的專用導針，'C'型臂X線機透視示骨折復位滿意、導針位置理想后，沿導針打入1枚合適長度的6.5 mm空心螺釘，順行拉力螺釘固定髖臼后柱。

骨折復位固定完畢，生理鹽水沖洗傷口、止血，檢查無活動出血后，切口留置引流管，全層縫合腹內外斜肌腱膜。

三、圍手術期處理

患者入院后根據骨折情況立即行股骨髁上牽引或（和）骨盆外固定架固定。對休克患者行抗休克治療。術前不常規抗深靜脈血栓治療，以免加重術中出血；如果出現下肢腫脹，B超證實有深靜脈血栓形成，則使用利伐沙班抗深靜脈血栓治療。手術前晚清潔灌腸，術前8 h禁食、禁水，術前30 min應用廣譜抗生素；對手術時間超過3 h或術中出血量超過1 000 ml者，術中加用抗生素1次。術后復查骨盆X線片及行CT三維重建，了解骨折復位情況。術后肛門排氣后進流質飲食，待日引流量低于50 ml時拔除引流管。術后口服利伐沙班1周預防深靜脈血栓，術后第3天開始主、被動活動患側下肢，視骨折復位、固定及合并傷恢復情況，于術后4~6周扶拐部分負重下地。

四、術后隨訪及療效評價標準

術后1、3、6、12個月隨訪時攝骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，必要時行CT三維重建，以評價骨折愈合情況及髖關節功能。

采用Matta影像學評估標準評估復位質量。其中骨折移位< 1 mm為優，1~3 mm為良，>3 mm為差。

采用Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel評分系統對髖關節功能進行評價。該評分從疼痛、步行及運動幅度三方面進行評價，滿分為18分，其中18分為優，15~17分為良，12~14分為可，<12分為差。

結果

一、一般結果

本組23例新鮮骨折患者，手術時間45~133 min，平均77 min；術中出血量150~700 ml，平均430 ml，均未輸血；5例陳舊性骨折患者，手術時間128~320 min，平均243 min，手術時間明顯延長，出血量也明顯增多（620~3 200 ml，平均2 120 ml）。28例患者傷口均一期愈合，均于術后12~14 d拆線。28例患者均獲得隨訪，隨訪時間6~18個月，平均10個月。

二、骨折復位、固定

23例新鮮骨折，術中直視下復位骨折順利，'C'型臂X線機透視示骨折復位良好，內固定鋼板螺釘位置適合（圖2）。

圖2 女，48歲，右側髖臼骨折，按Letournel-Judet分型髖臼雙柱骨折　A　術前骨盆正位X線片，示右側髖臼前、后方均骨折，股骨頭中心性脫位　B　術前CT三維重建片前面觀，示前柱、前壁均骨折，四方體向盆腔內移位　C　術前CT三維重建片后面觀，示后柱斜形骨折，后壁完整　D~F　術后骨盆正位（D）、閉孔斜位（E）、髂骨斜位（F）X線片示髖臼前、后柱及四方體骨折均解剖復位，后柱拉力螺釘指向坐骨結節，不在髖臼內，四方體表面鋼板固定四方體位置好　G　術后CT三維重建片前面觀示前柱、前壁骨折復位良好　H　CT三維重建內面觀示四方體解剖復位，表面1塊重建鋼板固定　I　CT三維重建側面觀示后柱完全復位，髖臼窩光滑完整　J　術后1年，骨盆正位X線片示骨折愈合，內固定位置無改變，患者右髖關節功能正常

5例陳舊性骨折，其中2例手術時見骨折端重疊，并有明顯骨痂生長；先清除骨痂，而后用骨膜剝離器反復撬撥骨折端，使其松動，借助下肢牽引和髖臼復位器械復位骨折，待'C'型臂X線機透視示骨折復位滿意后，使用鋼板、螺釘固定。另3例陳舊性骨折患者，骨折端重疊，周圍軟組織攣縮致復位困難；先從髖臼內側松解軟組織，骨膜剝離器反復撬撥復位、固定骨折。

三、骨折愈合

術后28例患者骨折均愈合，愈合時間8~14周，平均12周；X線片及CT掃描均顯示骨盆、髖臼骨折復位良好。

四、療效評價

術后2周，按照Matta影像學評估標準，優20例，良5例，可3例，優良率為89.2%（25/28）。術后6個月，根據Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel評分系統評價髖關節功能，評分為12~18分，平均17分；其中優19例，良7例，可2例，優良率為92.8%（26/28）。

五、并發癥情況

28例患者術后傷口均一期愈合，無一例出現傷口感染、脂肪液化等傷口并發癥。3例陳舊性骨折患者，術后第2天出現大腿內側疼痛，未進一步治療，于2~4周后消失；1例于術后次日出現腹脹，肛門不排氣，經肛管排氣后48 h癥狀消失。末次隨訪時，無一例出現腹直肌功能障礙、骨折不愈合。1例陳舊性骨折患者術后6個月和1例新鮮骨折患者術后11個月出現行走時疼痛，診斷為髖關節創傷性關節炎，經口服氨基葡萄糖片后癥狀無明顯改善。