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21.太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。22.若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。 羅小笨 簡書作者 2019-05-11 22:13 劉渡舟 這一條也是太陽中風兼證。誤下后，太陽邪氣由表入里，胸滿提示邪氣已經到了胸中，但是胸滿不都是誤下所致。胸圍宗氣聚集的地方，為上氣海；臍下三寸為丹田氣聚集之處，為下氣海。肺之氣謂之為衛，心之氣謂之為營，營衛都是從胸中出來的。邪氣入里，先入胸。 促脈是指脈跳的很快，類似數脈。此時邪氣已經到了胸，心胸陽氣抗邪，脈就來的快。胸滿說明邪氣已經入胸。所以要去芍藥，原因：1、芍藥入血分和陰分，對胸陽氣不利，根據仲景法度，凡是胸陽不利都要去芍藥；腹為陰，凡是脾陰不利出現腹滿，都要加芍藥；2、芍藥會妨礙桂枝宣發振奮作用。 減去芍藥，桂枝與炙甘草可以組桂枝甘草湯，補心陽；大棗生姜調和營衛，扶正作用。 若微惡寒，有人認為是脈微而惡寒，是不正確的。微惡寒說明不但胸陽不振，陽氣也虛了，陽虛惡寒，僅僅桂枝力量太弱，所以加入附子。對于胸病，包括金匱中的胸痹，如果出現胸滿，胸痛徹背，背痛徹心，氣短，咳逆，屬于胸陽虛而陰寒氣比較旺盛，都可以用桂枝去芍藥加附子湯。 胡希恕 脈促，不是脈跳跳一止，那個叫結脈。促脈應該是關以上浮，關以下沉。胸滿是氣上沖，沖的厲害導致胸滿。上實下虛，所以脈也應該是上浮下沉。去芍藥就是因為腹氣虛。這里的氣上沖比桂枝湯更加厲害，這是桂枝湯的一個變化；如果把大棗生姜去掉，就是桂枝甘草湯。 微惡寒應該是微寒，就是微陷于陰寒證，就要加附子。 劉志杰 這里講的是太陽中風誤下以后的治療，需要與15條其氣上沖者對照。促應該是緊促，催促的意思，類似排隊，后面人擠前面人的表現。在脈上表現就是寸實浮盛，尺部沉而弱，可數可遲，上焦實下焦虛。臨床高血壓、嘔吐、肺癰都可以見到。 本條與15條對照，說的是氣不上沖如何處理。氣不上沖就是胃氣傷了，表邪內陷。脈促胸滿，胃氣傷了，但是表邪沒有內陷，這時就要去芍藥，因為芍藥有內斂作用，瀉中下焦。 如果邪氣內陷了，就是陷胸湯證。 桂枝去芍藥加附子湯經典醫案、方論 瀏覽：418次作者：三葉 發布時間：2019-08-09 13:01 [方劑組成] 桂枝去皮，三兩(9克)，甘草炙，二兩(6克)，生姜切，三兩(9克)，大棗擘，十二枚，附子炮，去皮，破八片，一枚(9克)[服用方法] 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 [治則方解] 病機：太陽病誤下，損傷胸陽。 治則：溫補陽氣，解肌散邪。 方義：方中以桂枝湯解肌發表，調和營衛；去芍藥，因其性味酸斂，有礙陽氣恢復，故去之；加附子振奮胸陽，以補陽氣。姜、棗補中陽，以利濁陰之氣。 [辨證要點] 本方在通陽散寒之基礎上，加溫補陽氣之附子，廣泛適用于各種原因所致之心胸陽氣不足而兼寒閉氣郁之證。臨床上多用于陽虛體質而感風寒者或自汗背寒肢冷者，胸滿悶者多去芍藥。 [仲景方論] 《傷寒論》第22條：若微惡寒者，桂枝去芍藥，加附子湯主之。 [注家方論] 1.許宏《金鏡內臺方議》：太陽病，發汗后成漏者，為真陽虛脫也，故與桂枝加附子湯，以溫其經而復其陽。今下后脈促胸滿微惡寒者，亦為陽虛陰盛，邪在胸中，不可發汗，只得與附子以復陽溫經，與桂枝以散其邪也。 2.柯韻伯《傷寒附翼》：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若更見微惡寒者，去芍藥方中加附子主之。夫促為陽脈，胸滿為陽證，然陽盛則促，陽虛亦促；陽盛則胸滿，陽虛亦胸滿。此下后脈促而不汗出，胸滿而不喘，非陽盛也，是寒邪內結，將作結胸之脈。桂枝湯陽中有陰，去芍藥之寒酸，則陰氣流行而邪自不結，即扶陽之劑矣。若微見惡寒，則陰氣凝聚，恐姜、桂之力薄不能散邪，加附子之辛熱，為純陽之劑矣。仲景于桂枝湯一減一加，皆成溫劑，而更有淺深之殊也。 3.陳修園《傷寒論淺注》：不但誤汗，而陽亡于外。設若誤下，亦致陽衰于內……陽亡于外，宜引其陽以內人，芍藥在所必用。陽衰于內，宜振其陽以自立，芍藥則大非所宜也……若脈微惡寒者，為陽虛已極…恐姜、桂之力微，必助之附子而后可。4.陳修園《長沙方歌括》：若見惡寒，為陽虛已極，徒抑其陰無益，必加熟附以壯其陽，方能有濟。 5.章楠《傷寒論本旨》：此方既以附子之純陽易芍藥，而反不減生姜者，以其惡寒，不特因誤治亡陽，而表邪猶未去也。故以附子配甘草大棗固元陽，仍藉生姜佐桂枝達表去邪，而與桂枝去芍藥湯證治大異也。 [名醫驗案] 1.劉渡舟醫案 王某某，男，36歲。自訴胸中發滿，甚或作痛，每逢嚴冬季節發作更甚。兼見咳嗽、短氣。切其脈弦而緩，握其手冷如冰，問其小便則清長。參合上述脈證，斷為胸陽不振有寒。因冬月陰寒最盛，陽受其困，故病情增劇。為之處方：附子9克，桂枝9克，生姜9克，大棗7枚。病者見上方除姜棗外，僅兩味藥，有些不相信。1周后他高興地告訴我，服上藥多年宿疾已愈。 2.劉榮年醫案 劉某，30余歲。冬月傷寒，誤服瀉藥而成。身體惡寒，腹脹滿痛，不大便已2日，脈浮大而緩。顯系傷風寒中證，醫家不察，誤為陽明腑證，誤用大黃、芒硝等藥下之，殊不知有一分惡寒，即表證未罷，雖兼有里證，亦當先治其表，仲景之遺法具在。今誤用寒瀉，以致寒氣凝結，上下不通，故不能大便，腹脹大而痛更甚也，幸尚在中年，體質強健，尚為易治。用桂枝去芍藥加附子湯以溫行之：桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大棗2個(去核)。服藥后，未及10分鐘，即大瀉2次，惡寒腹脹痛均除而愈。 [長沙方歌] 桂枝去芍義何居，胸滿陰彌要急除， 若見惡寒陽不振，更加附子一枚俱。 |
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