【原】頸椎退行性疾病

頸椎退行性疾病

頸神經(jīng)根受累的臨床癥狀和體征

3.椎動脈型頸椎病　

?  頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，致使椎動脈遭受壓迫或刺激，椎動脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動脈供血不全

?  出現(xiàn)偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力障礙、發(fā)音不清等癥狀，尤其是轉(zhuǎn)動頸椎時出現(xiàn)突發(fā)眩暈而猝倒

?  因椎動脈周圍有大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心律紊亂、胃腸功能減退等

4.交感型頸椎病　

?  由退變因素尤其是頸椎不穩(wěn)刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維引起的一系列反射性交感神經(jīng)癥狀

?  多與長期低頭、伏案工作有關(guān)，有交感神經(jīng)抑制或興奮的癥狀

?  可感到頸項痛，頭痛頭暈；面部或軀干麻木發(fā)涼，痛覺遲鈍；感心悸、心動過速或過緩，心律不齊；亦可有耳鳴、聽力減退，或訴記憶力減退、失眠；或情緒激動，煩躁易怒，忽冷忽熱等癥狀

（三）影像學(xué)檢查

?  頸椎病的診斷必須結(jié)合影像學(xué)、臨床癥狀和肌電相關(guān)檢查，不能單獨依靠影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷的依據(jù)

?  X線平片  頸椎曲度改變，生理前凸減小、消失或反張，椎體前后緣骨贅形成及椎間隙狹窄，頸椎斜位片可見椎間孔狹窄等。動力位過伸、過屈位攝片可顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定

?  CT  可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，黃韌帶骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受壓等征象

?  MRI ：T₁WI示椎間盤向椎管內(nèi)突出等，T₂WI像示硬膜外腔消失，椎間盤呈低信號，脊髓受壓或脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)

脊髓型頸椎病MRI矢狀位

脊髓型頸椎病MRI軸位

（四）診斷

?  中年以上患者，根據(jù)病史和體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合X線攝片以及CT、MRI等檢查，一般能做出診斷。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率高，表現(xiàn)多典型，診斷并不困難

?  鑒別診斷

   1.神經(jīng)根型頸椎病　

由于頸椎退變壓迫單根或多根神經(jīng)根，可出現(xiàn)與周圍神經(jīng)卡壓綜合征相似的癥狀，如胸廓出口綜合征、肘管綜合征和尺管綜合征等

與肩周炎鑒別，后者50歲左右多發(fā)，疼痛主要在肩部，癥狀向遠(yuǎn)端不超過肘關(guān)節(jié)，沒有麻木，肌力無減退

2.脊髓型頸椎病

（1）肌萎縮側(cè)索硬化癥：肌萎縮側(cè)索硬化癥多見于40歲左右患者，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，常以上肢運(yùn)動改變?yōu)橹饕Y狀，一般有肌力減弱，但是無感覺障礙。肌萎縮以手內(nèi)在肌明顯，并由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展出現(xiàn)肩部和頸部肌肉萎縮，而頸椎病罕有肩部肌肉萎縮，故應(yīng)檢查胸鎖乳突肌和舌肌。肌電圖（EMG）示胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位

（2）脊髓空洞癥：多見于青壯年，脊髓內(nèi)空洞形成，白質(zhì)減少，膠質(zhì)增生。病人常有感覺分離現(xiàn)象，呈痛、溫覺消失，觸覺及深感覺存在。因關(guān)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，無疼痛感覺，出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破碎脫落，稱為Charcot關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大或異常運(yùn)動的神經(jīng)性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）。MRI示脊髓內(nèi)有與腦脊液相同之異常信號區(qū)

3.椎動脈型頸椎病　此型頸椎病表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷較為困難。要與前庭疾患、腦血管病、眼肌疾患等相鑒別，應(yīng)排除梅尼埃病。頸椎動力位片示頸椎不穩(wěn)，椎動脈造影或磁共振成像椎動脈顯影（MRA）顯示椎動脈狹窄、迂曲或不通等，可作為此型頸椎病診斷的參考

4.交感型頸椎病　臨床征象復(fù)雜，常有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，且少有明確診斷的客觀依據(jù)。應(yīng)排除心腦血管疾病，并與引起眩暈的疾病相鑒別，如腦源性、耳源性、眼源性、外傷性以及神經(jīng)官能性眩暈等

（五）治療

?  非手術(shù)治療　包括頸椎牽引、頸部制動、頸部理療、改善不良工作體位和睡眠姿勢、調(diào)整枕頭高度等方法。常配合應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥和肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。神經(jīng)根型、椎動脈型和交感型頸椎病早期主要行非手術(shù)治療，而且多數(shù)通過非手術(shù)治療可以緩解

?  手術(shù)治療  

1）頸椎前路減壓融合術(shù)：最常用的術(shù)式是頸椎前路椎體次全切、神經(jīng)減壓、鈦籠植骨、鈦板固定融合術(shù)

2）后路減壓術(shù)：是通過脊髓后移而完成“間接減壓”

3）傳統(tǒng)常用的頸椎半椎板切除減壓術(shù)、頸椎全椎板切除術(shù)現(xiàn)已經(jīng)很少使用

二、頸椎間盤突出癥

（一）病因病理

?  當(dāng)頸椎間盤退變時，后側(cè)纖維環(huán)部分損傷或斷裂

?  在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運(yùn)動

?  前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位

?  椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致其完全斷裂

?  髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)后縱韌帶突入椎管

?  壓迫脊髓和神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征

（二）臨床表現(xiàn)

?  多發(fā)生于40～50歲，突出部位以C_5-6、C_4-5為最多

?  突出的椎間盤組織壓迫頸神經(jīng)根時，病人有頸項痛、頸肩痛或上肢放射痛，疼痛較重，向神經(jīng)根分布范圍放射，病程較久者以麻木感為主。壓迫嚴(yán)重時表現(xiàn)為突然短期內(nèi)不能抬舉上肢，或手部無力。檢查時頸部處于強(qiáng)迫體位或者頸部僵硬，活動受限，類似“落枕”，C₂～T₁神經(jīng)支配區(qū)可有相應(yīng)部位的感覺障礙，患肢肌力下降，腱反射減弱或消失，Hoffmann征陰性或陽性

?  當(dāng)頸椎間盤組織壓迫脊髓時，病人表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺、運(yùn)動障礙或括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為截癱、四肢癱或Brown-Sequard綜合征等

（三）影像學(xué)檢查

?  常規(guī)X線檢查應(yīng)攝取頸椎正側(cè)位片、雙斜位片，以觀察退行性改變

?  CT掃描可以顯示椎間盤突出的類型、骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶和黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生肥大程度，椎管形態(tài)的改變

?  MRI檢查可以顯示頸椎的解剖學(xué)形態(tài)，是頸椎間盤突出癥的重要診斷依據(jù)

頸椎間盤突出矢狀位 頸5、6椎間盤突出，從矢狀位（左）及橫軸位像（右）上可以看到椎間盤突出壓迫硬膜囊及脊髓

（四）診斷與鑒別診斷

?  典型的頸椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相符，診斷即可確立

?  應(yīng)該與頸椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤及肩關(guān)節(jié)周圍疾患等進(jìn)行鑒別

?  除臨床表現(xiàn)的差異，影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查能提供重要的鑒別依據(jù)

（五）治療

?  非手術(shù)治療　對于神經(jīng)根壓迫癥狀為主者，先采取非手術(shù)治療。包括適當(dāng)休息、臥床、頸部牽引或理療，應(yīng)用脫水藥、止痛藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥等

?  手術(shù)治療  

若非手術(shù)治療無效，疼痛加重，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓等癥狀時，應(yīng)及時行頸椎手術(shù)治療，椎間盤切除、解除神經(jīng)根及脊髓的壓迫。經(jīng)典的手術(shù)方法為頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)，近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛

重點

頸椎病的臨床表現(xiàn)

難點

頸椎病的神經(jīng)定位

名詞解釋

頸椎后縱韌帶骨化癥

關(guān)鍵詞

頸椎病

考試無捷徑、學(xué)習(xí)有方法