轉子間骨折，新技術輔助復位，減少頭髓釘滑動！

阮朝陽的圖書館 2021-12-20

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公眾號

轉子間骨折以手術治療為主，手術的目的在于讓患者及早活動、減少并發癥。

常用內固定方法包括滑動寬螺釘和頭髓釘，術后并發癥包括刀片/螺釘切出、刀片/螺釘過度滑動和內植入物失效。有較多研究發現頭髓內釘固定的術后上述并發癥的風險更低，因此頭髓釘的應用更普遍。

然而，不穩定性轉子骨折內固定手術的總體失敗率為3-12%。為了減少這些并發癥，最應該注重良好復位，因為復位不良是導致內植入物失效的獨立風險因素。

目前，由于外源性損傷小等優勢，采用牽引床閉合復位是最常用的方法，部分患者術中AP位透視顯示復位滿意但是側位透視時骨折端仍存在前側骨皮質斷裂、分離，需要采用輔助復位技術。

本文將介紹Kim等人采用克氏針 (K-wire) 和部分螺紋空心螺釘，通過螺釘固定從髓外到近端骨折塊的髓外復位和維持近端骨折塊的技術，Kim等人命名這種技術為復位螺釘。

輔助復位螺釘技術的示意圖：

（A）骨轉子間骨折與近端骨折塊的位置。

（B）通過克氏針操作實現髓外復位。

（C）保持克氏針和髓外復位狀態，用頭髓釘進行骨折固定。

（D）在克氏針之后引入部分螺紋空心管以保持復位并防止過度滑動，小心避開螺釘頭的髓內位置。

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適應癥

不穩定的轉子間骨折，AO/OTA 分型 31-A2 和 A3。

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手術技術

【體位】

所有手術均在患者仰臥位在骨折臺上進行。抬高同側手臂，將未受傷的腿放在腿架上。

【確認骨折模式】

使用 C 形臂，在切開釘入點之前首先檢查骨折模式。AP位和側位透視確定近端骨折塊和遠側骨折塊之間的的骨折線。

【通過克氏針復位】

將 2.8 或 2.4mm克氏針引入 C 臂前后 (AP) 視圖上小轉子水平的骨折間隙之間（圖1A、B)，在克氏針入口點處作一個切口。如果近端骨折塊位于遠端骨折塊的髓內空間中，可以使用骨折牽引系統牽引和外旋受傷腿，插入克氏針，即可操縱并固定骨折間隙。通過骨折間隙插入克氏針后，通過用錘子敲擊股骨頸下皮質，將內側距下方的克氏針向前推。

圖1 A,B 80 歲女性患者 AO/OTA 31-A2 股骨轉子間骨折的頭顱髓內釘附加復位螺釘。( A, B ) 2.8mm克氏針被引入骨折間隙之間，在AP/ 側向透視圖上看到的小轉子水平。

將克氏針固定在近端骨折塊上，從內側和上方操縱克氏針，將近端碎片抬高到遠端碎片之外（圖1C、D）。

圖1 C,D 通過推進和操作克氏針實現髓外復位。

隨后，使用加壓髖螺釘固定骨折。

【檢查復位】

確定大轉子外側的釘入點，并在轉子尖端近端約 5 cm 處做一個切口。插入導絲并進行近端鉸孔（圖 1E）。然后輕柔地用錘子敲擊釘子，取出導絲。釘完全插入后，重新檢查骨折復位狀態。

圖1E 在骨折間隙之間插入額外的2.4mm克氏針，并將導絲插入釘入點。

【瞄準定位、插入導絲、鉆孔】

在第一步中插入的克氏針是在髓外中保持內側近端碎片，以防止復位丟失、改成髓內復位。完成插入后，將刀片的瞄準臂安裝到插入裝置上（圖 1F）。

圖1F 引入釘子，并將刀片的瞄準臂安裝到插入裝置上。

在適當的位置做皮膚切口。然后將鉆套組件插入通過瞄準裝置并通過軟組織推進到外側皮質。使用 C 型臂檢查骨折部位的 AP 和側位片，然后插入拉力螺釘的導絲。測量拉力螺釘的長度，然后鉆出拉力螺釘孔。

【插入拉力螺釘】

下一步是插入拉力螺釘（圖 1G）。因此，需要檢查C 臂掃描的AP和側位的髓外復位情況。鎖定拉力螺釘，然后插入遠端鎖定螺釘和端蓋。

圖1G 插入拉力螺釘以維持髓外復位。

【引入部分螺紋空心螺釘】

通過插入的克氏針引入部分螺紋空心螺釘。使用 6.5mm部分螺紋空心螺釘或 5.0mm部分螺紋空心螺釘來匹配克氏針的尺寸（如果使用 2.8mm克氏針，則選擇 6.5mm部分螺紋空心螺釘。如果最初那樣插入 2.0mm克氏針，使用 5.0 mm空心螺釘（圖1 H））。最初認為高度不穩定且近端碎片位于髓內的病例，用6.5mm空心螺釘更有助于實現更安全的髓外復位。相反，最初具有相對較好的骨質量并顯示出中間或髓外移位骨折模式的患者更適合5.0mm空心螺釘，以盡量減少骨折部位骨與骨接觸的干擾。

圖1H 通過克氏針插入5.0mm部分螺紋的輔助復位螺釘。

【插入復位螺釘】

然后插入額外的復位螺釘并注意避免螺釘頭不在髓內位置。此外，將螺釘頭置于股骨干骨折部位的上內側皮質上，螺釘體傾斜在股骨頸下皮質正上方，定位在松質部分，獲得滿意的固定（圖1 I，J）。

圖I,J 最終透視的AP位、側位圖。

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隨訪情況

使用當前的新型復位螺釘技術，該研究34名轉子間骨折患者均成功實現骨折愈合，而拉力螺釘沒有過度滑動（超過5mm視為過度滑動，可導致固定失敗）。該研究平均滑動距離為2.1mm，低于之前使用股骨近端釘固定而無額外復位螺釘的研究。雖然近端骨折片和遠端骨折片之間的微動對于股骨轉子間骨折治療很重要，但在該研究中，近30%的患者在術后六周內出現早期愈合組織形成。

圖2 91歲男性患者的術前和術后圖像。（A, B）X 片和 3D 重建CT顯示轉子周圍骨折在初始階段為髓內定位的近端頭頸骨折。( C, D ) 術后即刻AP和側位片顯示頭髓釘和復位螺釘固定。( E, F ) AP 和側位片顯示術后 6 周骨折復位狀態良好，骨折間隙早期骨痂形成。( G, H ) 術后 1 年末次隨訪時，AP 和側位片證實骨折愈合。

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潛在的問題

首先，由于復位螺釘阻礙了骨接觸，可能會影響解剖復位。然而，在這項研究中，復位螺釘有助于保持更安全的髓外復位并防止近端碎片的向內側遷移。因此，大多數骨折邊緣都可以實現足夠的骨與骨接觸。

第二個可能的問題是復位螺釘可能由于皮質斷裂而進入髓管。這可能是轉換成關節置換術的潛在風險因素。然而，目前在這項初步研究中，尚未出現皮質斷裂進入髓管。因此，需要進一步的研究來解決這個問題。

Kawamura等人研究發現不穩定轉子間骨折的頭髓釘固定，髓外復位模式提供前內側骨支撐，生物力學優于髓內復位模式。此外，該研究認為復位螺釘的使用可能有助于防止過度滑動并通過控制頭頸部骨折塊的滑動實現早期骨折愈合，并提供簡單、易于遵循和有效的選擇。

參考文獻

[1]Kim CH, Kim HS, Moon DH. Additional Reduction Screw Fixation Technique for Pertrochanteric Hip Fractures: A Novel Method to Prevent Excessive Sliding in Cephalomedullary Nail Surgery. Hip Pelvis. 2021;33(3):162-166.

[2]Shon OJ, Choi CH, Park CH. Factors Associated with Mechanical Complications in Intertrochanteric Fracture Treated with Proximal Femoral Nail Antirotation. Hip Pelvis. 2021;33(3):154-161.

[3]Kawamura T, Minehara H, Tazawa R, Matsuura T, Sakai R, Takaso M. Biomechanical Evaluation of Extramedullary Versus Intramedullary Reduction in Unstable Femoral Trochanteric Fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2021;12:2151459321998611. Published 2021 Feb 25.

[4]唐佩福. 股骨轉子間骨折的治療進展與策略 [J] . 中華創傷骨科雜志,2017,19 (2): 93-94.

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