【臨床神經外科雜志】顯微手術治療大腦中動脈分叉部巨大動脈瘤

1.1  一般資料  

本組患者中男4例，女7例；年齡23~71歲，平均為（55.4±13.9）歲；7例患者以頭痛為首發癥狀，其中2例患者伴意識障礙，其余4例患者無明顯癥狀，因其他原因檢查發現；入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級者5例、Ⅱ級2例、Ⅲ級2例、Ⅳ級2例。均行頭顱CT檢查，顯示蛛網膜下腔出血7例，其中合并腦內血腫1例。CTA或/和DSA檢查顯示，共11個動脈瘤，動脈瘤平均直徑為（22.0±10.9）mm，其中8個動脈瘤位于MCA M1分叉處，3個動脈瘤位于M2分叉處。

1.2  手術方法  

患者術前均行頭顱CTA或/和DSA檢查，如術前評估動脈瘤夾閉困難，可能需行腦血管重建治療動脈瘤時，行CT灌注成像、頸外動脈等檢查。術前超聲探測并標記手術側顳淺動脈走行。手術均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1  動脈瘤處理策略  （1）對于可以直接夾閉并且能保持載瘤動脈通暢的動脈瘤，予以直接夾閉；（2）動脈瘤瘤頸及形態較復雜，無法簡單夾閉的動脈瘤，首先考慮予以塑形夾閉，夾閉動脈瘤的同時塑形出載瘤動脈流出道等血管；（3）直接夾閉或塑形夾閉困難的動脈瘤，根據穿支動脈（特別是豆紋動脈）等是否位于動脈瘤瘤壁，采取載瘤動脈近端阻斷或動脈瘤孤立并結合顱外-顱內血管搭橋或顱內-顱內血管搭橋。本組患者的動脈瘤均通過第二種或第三種方法予以處理。

1.2.2  手術操作  （1）常規采用翼點入路或改良翼點入路；（2）對于腦壓較高者應用甘露醇靜脈滴注或側腦室穿刺引流術等，術中可打開側裂池、頸內動脈池等腦池釋放腦脊液降低顱內壓；（3）如動脈瘤位于M1分叉，可先從額底探查至頸內動脈，然后向遠端分離探查M1分叉處至動脈瘤，如動脈瘤位于M2分叉部，可分離側裂并暴露大腦中動脈遠端分支，繼續向近端分離至暴露動脈瘤，如動脈瘤周圍存在較大血腫，可先清除部分血腫組織，再從血腫腔內找尋動脈瘤；（4）暴露動脈瘤后，予以分離動脈瘤瘤頸及穿支血管，必要時可臨時阻斷M1后分離瘤頸；（5）對于瘤頸寬大或形態不規則的動脈瘤，可通過低流量的雙極電凝電灼并塑形瘤體后予以夾閉，也可通過排夾技術或帶窗夾，夾閉動脈瘤的同時塑形出載瘤動脈或流出道血管；（6）對于瘤腔內有血栓形成的動脈瘤，在臨時阻斷載瘤動脈后切開瘤壁，并快速清除瘤體內的血栓，再根據動脈瘤瘤頸情況予以塑形夾閉；（7）對于塑形夾閉困難的動脈瘤，采用載瘤動脈近端阻斷或動脈瘤孤立聯合血管搭橋，當動脈瘤位于M1分叉處且瘤壁涉及重要分支血管時（特別是豆紋動脈），采用載瘤動脈近端阻斷聯合高流量搭橋；當動脈瘤位于M2或M3分叉處時，無重要分支血管自瘤壁發出時，予以動脈瘤孤立聯合低流量搭橋；（8）動脈瘤夾閉和/或搭橋后，行術中多普勒超聲和吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光造影觀察載瘤動脈、穿支動脈及橋血管的通暢情況。

1.3  療效及預后評估  

術后復查CTA和DSA評估動脈瘤夾閉、載瘤動脈以及橋血管通暢情況。術后6個月時，用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome score,GOS）評分評估患者的預后，GOS評分4~5分為預后良好，2~3分為預后不良，1分為死亡。

2.1  手術結果  

本組患者中6例患者行動脈瘤塑形夾閉術，5例患者行顱內-顱外或顱內-顱內血管搭橋術。5例行血管搭橋術的患者中，3例患者為動脈瘤夾閉塑形聯合顳淺動脈-大腦中動脈（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）搭橋，1例患者為STA-MCA雙搭橋，1例患者行動脈瘤切除聯合載瘤動脈端端吻合。術后復查CTA或/和DSA顯示，11例患者的動脈瘤均完全消失，4例行顱內-顱外血管搭橋及1例顱內-顱內血管吻合患者的橋血管均通暢。

2.2  典型病例

2.2.1  病例1  患者女，57歲，因“反復發作性暈厥3個月余”于2019年11月入院。患者既往身體健康，無特殊病史。術前DSA三維成像顯示，動脈瘤位于MCA M1分叉處（圖1A），并且兩支M2及分支血管從動脈瘤瘤頸處發出（圖1B），診斷為左側MCA M1分叉處動脈瘤。行左側翼點開顱動脈瘤塑形夾閉術，術中顯示兩支M2從動脈瘤瘤頸處發出，采用排夾技術夾閉動脈瘤并塑形出載瘤動脈（圖1C、D）。術中ICG熒光造影（圖1E）和術后1周CTA檢查（圖1F）顯示動脈瘤完全夾閉，且M1和兩支M2血管通暢。

圖1  病例1患者的影像學檢查及模擬圖與術中所見

2.2.2  病例2  患者女，48歲，因“突發頭痛1周”于2019年12月入院。患者既往身體健康，無特殊病史。入院后DSA檢查示，動脈瘤位于左側MCA M1分叉處（圖2A）；DSA三維成像和模擬圖顯示，2支M2動脈從動脈瘤瘤頸部發出，其中1支M2近端動脈瘤化（圖2B、C）。行動脈瘤塑形夾閉術+血管重建術。術中臨時阻斷M1后，切開動脈瘤，取出瘤體內機化的血栓，并切除部分動脈瘤瘤體；通過塑形夾閉技術夾閉動脈瘤和M2上干，并塑形出M2下干；通過STA-MCA搭橋提供M2上干遠端血流（圖2D、F）。術后DSA復查示，動脈瘤完全消失，M1和兩支M2動脈通暢（圖2G、H）。

圖2  病例2患者的影像學檢查及模擬圖與術中所見

（長按二維碼觀看手術視頻）

2.2.3  病例3  患者女，52歲，因“突發頭痛伴惡心3d” 于2020年3月入院。患者既往身體健康，無特殊病史。入院后DSA檢查示動脈瘤位于右側MCA M1分叉處（圖3A、B）。行右側翼點開顱，動脈瘤塑形夾閉術。術中熒光造影顯示，動脈瘤位于M1分叉處，兩支M2于接近動脈瘤瘤頸處發出，動脈瘤瘤頸與M2近端無關（圖3C）。通過低流量雙極電凝塑形動脈瘤瘤體及塑形夾閉動脈瘤，并保留載瘤動脈和穿支動脈（圖3D）；術中熒光造影（圖3E）和術后DSA三維成像顯示動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢（圖3F）。

圖3  病例3患者的影像學檢查及術中所見

2.3  療效與預后  

本組患者術后隨訪6~84個月，平均隨訪為25.8個月。其中9例患者預后良好，GOS評分4~5分，無神經功能障礙；2例患者有輕度殘疾，GOS評分2~3分，術前Hunt-Hess分級均為4級。

隨著血管內介入治療技術的不斷發展，血管內介入治療已成為治療顱內動脈瘤的重要方法；但是對于MCA動脈瘤，顯微手術仍然是主要的治療方法^［6-7］。在所有MCA動脈瘤中，復雜動脈瘤約占4%~17.4%，這些動脈瘤常常伴有鈣化、瘤腔內血栓形成以及重要分支血管從動脈瘤壁發出等特點。通過簡單動脈瘤夾閉或血管內介入治療很難處理這些動脈瘤，往往需要結合動脈瘤孤立、近端阻斷聯合血管重建技術等進行處理^［8-9］。

顯微外科手術治療MCA分叉處巨大動脈瘤的方法主要包括簡單夾閉、塑形夾閉、動脈瘤切除、孤立或載瘤動脈近端阻斷聯合血管重建；其中血管重建主要包括顱內-顱內血管重建（端端吻合、端側吻合以及插入吻合）和顱外-顱內血管重建（STA-MCA吻合和頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈吻合）^［10-11］。由于大部分MCA分叉處巨大動脈瘤存在鈣化、血栓形成等情況，導致只有極少數MCA分叉處巨大動脈瘤可以通過簡單夾閉進行處理^［12］。塑形夾閉是治療復雜MCA動脈瘤的重要技術之一，手術中可以通過低電流的雙極電凝對動脈瘤形態進行重塑；另外也可以通過動脈瘤夾組合夾閉以及帶窗夾的應用來重塑載瘤動脈或流出道血管^［13-14］。另外動脈瘤塑形時需要注意臨時阻斷時間，臨時阻斷時間過長可能導致相應供血區域腦組織的缺血性損傷。對于動脈瘤中存在鈣化或較嚴重的動脈粥樣硬化時，則塑形夾閉困難^［15］。

當無法通過顯微手術進行直接夾閉或塑形夾閉時，需要行動脈瘤孤立或載瘤動脈近端阻斷聯合血管重建技術來治療復雜MCA動脈瘤^［8］。對于完全或部分孤立動脈瘤的選擇主要根據動脈瘤的部位以及是否有重要穿支血管從動脈瘤壁發出。如果動脈瘤位于M2及遠端，此部位的動脈瘤一般無穿支血管，可以采用動脈瘤孤立或動脈瘤切除，并行載瘤動脈端端吻合；如果動脈缺如較長，可移植STA或橈動脈行插入端端吻合^［2］。另外，當動脈瘤位于MCA M3或M4段并且無法行直接夾閉，如載瘤動脈阻斷后20 min內感覺誘發電位和運動誘發電位無變化，可考慮單純行動脈瘤孤立或切除^［16］。

位于MCA M1近端或M1分叉處的動脈瘤，由于其穿支血管較多，特別是豆紋動脈可能從動脈瘤瘤壁或瘤頸發出，此類動脈瘤如果行動脈瘤孤立，很可能導致重要的穿支血管閉塞引起相應供血部位腦組織的缺血梗死；對于這些動脈瘤，部分孤立聯合血管重建可能更加合理。目前主要的部分孤立方法包括載瘤動脈近端阻斷和遠端阻斷。其中運用較多的為近端阻斷技術，其通過減少進入動脈瘤的血流量使之瘤腔內血栓形成，并且通過遠端血管搭橋來為發自于動脈瘤壁或瘤頸的穿支血管提供逆向的血流支持。部分孤立的另一種方法是載瘤動脈遠端阻斷，通過阻斷動脈瘤遠端的載瘤動脈，一方面在動脈瘤內形成渦流促進血栓形成，另一方面通過近端載瘤動脈向穿支血管提供順行血流；而阻斷點遠端載瘤動脈由血管搭橋提供血流^［17］。但是遠端阻斷后引起動脈瘤腔內壓力增高可能會導致動脈瘤破裂的嚴重后果，因此一般不用于破裂動脈瘤，而主要用于因解剖原因無法行近端阻斷的動脈瘤或者位于小腦后下動脈起始部的動脈瘤（由于其起始部存在重要的穿支血管供應腦干，近端阻斷可能導致這些穿支血流量不足甚至閉塞）^［18］。

顯微手術治療MCA分叉部巨大動脈瘤有如下原則：（1）如能通過簡單夾閉或塑形夾閉重塑血管腔處理動脈瘤，則不進行血管重建；（2）如動脈瘤無法通過簡單或塑形夾閉，則行動脈瘤孤立、載瘤動脈近端阻斷聯合血管重建技術；（3）對于無分支血管從動脈瘤瘤壁或瘤頸發出的動脈瘤，選擇動脈瘤孤立，反之則選擇載瘤動脈近端阻斷；（4）血管重建的方式應根據動脈瘤的部位、顳淺動脈的直徑和側支循環代償等情況進行選擇，如MCA M1分叉前的復雜動脈瘤，選擇顱外-顱內高流量搭橋，而對于MCA遠端動脈瘤切除或孤立后，可以選擇顱內-顱內血管搭橋或STA-MCA低流量搭橋。

除了顯微手術治療，隨著血管內介入技術及材料的不斷發展，有文獻報道通過支架輔助彈簧圈栓塞等治療復雜MCA動脈瘤，但是其遠期的治愈率及復發率還有待進一步研究^［19］。最近有多篇文獻報道應用血流導向裝置治療復雜MCA動脈瘤。Topcuoglu等報道應用血流導向裝置治療13例MCA梭型動脈瘤患者，術后隨訪（平均10.3個月）顯示，動脈瘤的閉塞率為75%，致殘率及病死率約為10.3%^［20］。另外，阿司匹林等抗血小板藥物的使用同樣限制了其在復雜動脈瘤治療中的應用，特別是以蛛網膜下腔出血為首發癥狀的患者。

綜上所述，MCA分叉處巨大動脈瘤是神經外科治療的難點之一。顯微手術是其主要的治療方法，治療的選擇主要依據動脈瘤的位置、形態、有無重要穿支動脈、鈣化和瘤腔內血栓形成等情況而定。MCA分叉處巨大動脈瘤可以先應用直接夾閉和塑形夾閉的方法治療；對于無法直接夾閉的復雜動脈瘤，可以通過動脈瘤孤立、動脈瘤切除或載瘤動脈近端阻斷聯合顱內-顱內或顱外-顱內血管搭橋技術進行治療。由于本研究的病例樣本量較小，故本研究的結論還需要今后大樣本的臨床研究進一步驗證。

參考文獻（略）