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[video width="100%" height="0" src="https://video./e956cce8419c496990c72c902ac89423/d7cd47a2c45f4581a0e888ccfbcb3d1f-f07a3201badcfc27ff15659649f569c0-sd.mp4"][/video] Broad Based MCA Aneurysm-Aneurysmorhaphy-2D 在破裂和未破裂的腦動脈瘤中，分別約有30%和36%起源于大腦中動脈（MCA）區域。此區域動脈瘤常位于MCA二分叉處且朝向M1段平面外側。約有35%的顱內巨大動脈瘤起源于MCA二分叉處。由于MCA動脈瘤的部位特殊、朝向外側和瘤頂常與腦葉緊鄰，約有50%的MCA動脈瘤破裂后表現為腦內血腫，其中80%是顳葉血腫。 任何以自發性外側裂旁血腫起病的患者，不論是否合并蛛網膜下腔出血，均應行血管影像學檢查以除外潛在的血管異常。而血管影像學檢查應該是全腦的，因為約有40%的MCA動脈瘤患者合并顱內其他部位多發動脈瘤。相較而言，患有顱內其他部位動脈瘤的患者僅20%合并多發動脈瘤。此外，13%的MCA動脈瘤患者合并對側同一部位動脈瘤（鏡像動脈瘤）。 雖然MCA動脈瘤最常見于MCA二分叉處，但也可見于近側的M1主干和遠側的M3或M4段。誠然，不同部位在治療時應區別對待。但MCA動脈瘤的解剖學和形態學特征決定了手術夾閉應作為大部分患者的首選。 根據國際未破裂顱內動脈瘤研究（ISUIA）的數據，小的MCA動脈瘤破裂機率相對較小。當瘤體小于7mm時，5年破裂率為0－1.5%，在7－12mm之間時，5年破裂率為2.6%，當大于12mm時5年破裂率陡增至14.5%，而巨大動脈瘤（≥2.5cm）的5年破裂率可高達40%。 無論大小，如果動脈瘤形態不規則，近期增大或形態改變和瘤腔內血栓形成時均應該積極治療。MCA動脈瘤可增大，若瘤腔內有血栓形成且已導致一過性腦缺血發作時則應當盡快治療。 由于MCA動脈瘤位置表淺、寬瘤頸的特點，相較于血管內治療開顱夾閉不僅成功率高且風險低。若合并顳葉血腫，同期術區減壓是開顱夾閉的另一個指征。而對于MCA遠端的梭形動脈瘤，血管內治療可能更具優勢。 顳前動脈動脈瘤幾乎均是寬瘤頸，由于顳前動脈管徑小，血管內治療是很危險的。因此對于顳前動脈動脈瘤，血管內治療幾乎不予考慮。 詳細的術前評估是很有必要的，應包括M1的長度、形態及瘤頂的朝向等。注意MCA可有三個分叉。應當明確動脈瘤在血管走行的精確位置，術者頭腦中應當構建出自M2分支到瘤頸的具體情況。筆者在術中尤其注意M2的顳干，因其常位于瘤體下方而成為術區盲點。瘤頸或瘤頂的鈣化提示可能需要血管重建。 圖1. 顯示1個典型的MCA動脈瘤。兒童中可見發育不良的動脈瘤，這也給治療帶來很大挑戰。MCA動脈瘤可發展為巨大動脈瘤。 MCA自頸內動脈發出后可分成4個段，供應大腦外側面的大部以及島葉、豆狀核和內囊。 MCA在顱內呈階梯狀走行，各段的命名主要依據其所依次行經的解剖結構:M1蝶段，M2島葉段，M3島蓋段，M4皮層段。幾乎所有的MCA動脈瘤發生于M1二分叉或三分叉處。 圖2. MCA沿外側裂呈階梯狀走行，依次分成: M1（蝶段），M2（島葉段），M3（島蓋段），M4（皮層段）。上圖顯示的是左側開顱MCA解剖。M1段長度變化很大，若M1段過短，因解剖位置深在勢必增加手術的復雜程度，因豆紋動脈多起源于M1分叉處或M2近端，故有術中損傷的風險。下圖顯示的是一個MCA動脈瘤患者的前后位血管造影。 M1起自外側裂池前端的頸內動脈分叉，沿外側裂近端水平走行。然后沿島閾向上移行進入島池，形成二分叉，過渡為M2并沿島葉向上走行。之后，向外側轉向并沿外側裂內島蓋段走行，稱為M3。最后，向上近90轉角沿腦皮質走行，稱為M4。 M1有一些重要分支：外側豆紋動脈和顳前動脈(ATA)。二者常在M1的不同側發出，豆紋動脈在上方，ATA在下方。豆紋動脈由前穿質入腦并供應無名質、殼核、蒼白球、尾狀核頭和體部、內囊、放射冠和前聯合中央部，阻斷后將導致嚴重后果。 圖3. 腦底面觀顯示M1起自頸內動脈分叉處，沿島葉走行，在分叉前發出多支豆紋動脈。早期額支、早期顳支和外側豆紋動脈在個體間變異較大。豆紋動脈甚至可起源于早期額支和顳支的近端。術者應謹記，此區域再細小的血管都要保護。上圖強調MCA主干和穿支血管解剖變異較大(圖片由AL Rhoton,Jr提供)。 圖4. 左側MCA前穿質區域的下面觀。注意外側豆紋動脈如何在M1分叉成M2（星號）時從M1發出?？s寫：Ⅲ＝動眼神經，A1＝大腦前動脈交通前段，ach＝脈絡膜前動脈，ICA＝頸內動脈，it＝M2下干，li＝島閾，M1＝大腦中動脈蝶段，on＝視神經，ot＝視束，p2＝大腦后動脈環池段，pco＝后交通動脈，st＝M2上干，tb＝顳前動脈。引自Türe U,Ya?argil MG, Al-Mefty O, Ya?argil DC. Arteries of the insula. JNeurosurg. 2000; 92: 676–687. ATA在外側裂內沿顳葉上行，通常位于M1中段前方或下方。ATA有時也可能遮擋動脈瘤，若M1遠端分離不充分可被誤認為是M2早期顳干。極為罕見的解剖變異包括雙MCA，一支起源于頸內動脈，另一支起源于大腦前動脈（可類似Heubner回返動脈）。 如上文所述，M1段的長度和弓形具有重要的手術意義。M1段較短會增加手術操作難度，因為這意味著其在外側裂內更深，外側豆紋動脈起源于二分叉遠端的可能性也更大。M1段較長意味著手術操作更表淺，大部分豆紋動脈起始處則遠離二分叉處。M1弓形向上（凸面）或向前常導致分叉處動脈瘤包被于顳葉內，而弓形向下或向后可使動脈瘤包被于額葉。 M2在過渡為M3前可發出8－12個分支。根據M1的長度不同，這些M2分支的位置也有很大變異。通常在M1分叉后不久，M2的優勢干再次分叉，可類似M1三分叉。當自遠及近分離外側裂時，這種解剖特點可使術者不能準確辨別M1二分叉。 圖5. M2主干沿島葉走行。當自遠及近進行外側裂分離時應避免誤認M2優勢干的早期分叉（*）為M1分叉（圖片由AL Rhoton,Jr提供）。 M3的諸多分支在外側裂內沿島蓋的額葉或顳葉表面走行，通常情況下不會跨域。雖然可沿著一側走行，但卻可能附著于另一側。M3可以在顯微鏡下移動，對M3的無創移動是外側裂分離中一項重要操作。M4出外側裂后在半球的外側面。 外側裂靜脈的解剖變異較大。在為夾閉MCA動脈瘤而分離外側裂時，所涉及的最重要的靜脈就是側裂淺靜脈。側裂淺靜脈以一支或多支起自側裂后部，最終引流至蝶頂竇，有時也直接引入海綿竇。側裂淺靜脈通常會有多支，分離時應在靜脈間操作。因為它們引流深面的島蓋，而側裂淺靜脈之間無支流。 側裂淺靜脈通常沿顳側走行，因此我在側裂分離時自額側開始將血管移至顳側。 圖6. 側裂淺靜脈位于側裂顳側，行側裂分離時應自額側進行。 為了暴露更深面的外側裂池，跨越額葉和顳葉的小的靜脈分支可以電凝切斷。然而側裂淺靜脈主干應當保留以防止靜脈性梗死。如果有必要顳極前方的小靜脈也可以犧牲。 翼點開顱是暴露MCA動脈瘤的理想入路?；颊呷⊙雠P位，頸輕度過伸，頭向對側偏30度以使側裂垂直于地面。通常不需要切除眶壁和額葉下過度分離，但蝶骨嵴外側部需要切除。需要指出的是，在開皮時盡量保留顳淺動脈以備血管搭橋之需。 與前交通動脈瘤相較，MCA動脈瘤在行翼點開顱時外側裂分離的范圍大，尤其是朝向后方的M1段動脈瘤。 通過測量自M1起始至動脈瘤的距離和動脈瘤到顴弓的垂直距離，我再決定開顱范圍和側裂分離程度。雖然，對于小型和中型未破裂動脈瘤較微創的直切口已足夠，但首要目標應該是保證控制近端血供和充分暴露術野。 圖7. 此圖顯示的是MCA二分叉動脈瘤的方向和手術通道。我自側裂頂部開始，沿M2額側支向M1端分離。一旦找到M1且可自近端控制血供，則調轉方向沿M1向二分叉處分離以暴露瘤頸。 MCA動脈瘤通常比想像中更靠側裂后部。初學者最容易犯的錯誤就是對動脈瘤的位置判斷失誤，以致在側裂內過度向前和向深面分離。典型的MCA分叉處動脈瘤位于側裂島葉段前界后1.5-2.0cm，顳上回和顳中回深面2.0cm。 初始暴露 關于側裂分離初始步驟的討論，請參考側裂分離技巧 章節。對于MCA動脈瘤，分離側裂應自蝶骨嵴后3cm開始。步驟總結如下。 圖8. 因需要最小限度的暴露額底，開顱上界應起自顳上線（上圖）。為防止顯微鏡的強光灼傷腦組織應將腦表覆蓋。我采用“自內向外”的方式分離側裂遠端，采用“自深及淺”的方式分離島蓋。可以自近及遠或者自遠及近打開側裂。無論破裂還是未破裂的動脈瘤，我常規采用自遠及近的方式分離，以避免對額葉過度牽拉。為了保護瘤頸和瘤頂，我以M2作為尋找M1的向導。M1遠端應暴露充分以容納臨時阻斷夾（下圖）。 對于已經發生蛛網膜下腔出血的患者，很多人喜歡自頸內動脈池向MCA分離，以釋放腦脊液、松解腦組織并從近端控制血供。我相信只要分離得當，是可以直接通過分離側裂達到控制近端血供而又保護動脈瘤的。 若側裂內有較厚且黏滯度高的血腫（尤其已經存在幾天并開始機化）,則會給分離帶來較大麻煩。如果未自遠及近分離M2，未充分理解M2與瘤頸的病理解剖關系，很容易在側裂內迷失方向，并且誤傷動脈瘤。在自遠及近分離外側裂時，應注意區分M2優勢干的早期分支與M1二分叉。 側裂內有蛛網膜下腔出血時可導致島蓋和軟膜嚴重粘連，此時需要耐心地應用顯微外科技巧，對側裂無創分離。盡管如此，間斷進入軟膜下操作也并非罕見，但應做到最低程度的損傷。用注射器接套管針套向側裂沖洗生理鹽水可以輔助擴張側裂池。 對于動脈瘤已破裂者，如果腦組織飽滿，可于Paine’s點行腦室造瘺。此點位于以側裂為底邊的等腰三角形的頂角，底邊是3.5cm，腰邊是2.5cm。我通常不這么做，而是在Kocher’s點行腦室外引流。 當已經暴露M1且充分控制近端血供，可沿M1前面和下面向遠端分離以到達分叉處動脈瘤頸。若動脈瘤朝向后方可在動脈瘤前極暴露M1，若動脈瘤朝向前方則可在動脈瘤后極暴露M1。后者由于動脈瘤的阻塞性搏動，暴露時頗具挑戰。為了給臨時阻斷M1創造足夠空間，必要時可適當移動M2。然而，在分離動脈瘤前必須阻斷近端血供。 暴露動脈瘤頸和M2的顳干、額干應遵循自近及遠的方式。顳干常隱藏于顳部島蓋下，遠離操作區域且屬于手術盲點，受動脈瘤朝向的影響，其起始處可隱藏于瘤頂下方。臨時阻斷M1有利于移動動脈瘤并將其與顳干分離，進而為放置動脈瘤夾創造足夠的空間。 術者應切勿忽略MCA三分叉的可能性，施夾時避免影響M2第三支的血供。有時只有在夾閉動脈瘤時才能看到M2第三支。為了充分暴露瘤頸，可能需要移動瘤頂。 M2額干較容易分離，為了擴大術者視野并將血管造影轉換成術中所見，有時需移動M2額干。M2血管的分離應自額干近端向動脈瘤頸再向顳干近端。切記要找出并保護二分叉后豆紋動脈。在沒有對M1臨時阻斷的前提下過度分離動脈瘤可導致術中破裂。 我在整個分離暴露過程中不使用腦牽開器，因為腦壓板會阻擋視野并損傷腦皮質。僅在調整動脈瘤夾時使用腦牽開器。此時，以吸引器操縱動脈瘤頸和頂部，腦牽開器作為“第三只手”牽開腦組織。在早期分離時，應避免過度牽拉含瘤腦葉（通常是顳葉）以防止動脈瘤意外破裂。 充分暴露M1和M2后，下一步就是暴露動脈瘤頸。當分離困難時，臨時阻斷血供可使動脈瘤變軟，也有利于分離瘤周動脈分支或穿支動脈，因而此步驟至關重要。 臨時動脈瘤夾最好放置在豆紋動脈遠端。大型或巨大型動脈瘤需要行動脈瘤孤立以對瘤囊減壓或瘤內血栓切除。一旦臨時控制M1近端血供，必須對瘤頸周圍徹底分離。當動脈瘤體為小或中等大小時，應將瘤頂與腦組織分離以暴露瘤頸。 我習慣于每臨時阻斷M1近端5分鐘則松開2分鐘。M1段的鈣化可能會影響臨時阻斷效果，故可于術前評估。若頸內動脈無鈣化也可作為臨時阻斷部位。老年患者、動脈粥樣硬化嚴重的患者，由于側支循環差應避免或審慎地行臨時阻斷。 圖9. 應用臨時阻斷夾后，可見隱藏的顳干（雙極尖端）。此支的起始處應從瘤頸部分離，此步雖然頗具挑戰，但狹路相逢勇者勝。大型動脈瘤可用雙極電凝塑形。此步驟使瘤囊縮小，可為更好地觀察瘤頸周圍情況創造條件并理想地施夾。 術者應慎重分離，保持耐心，在充分分離豆紋動脈、顳前動脈和M2并對局部解剖了然于胸前勿提前以永久夾夾閉。術中很容易忽略M2的一支，尤其顳部M2常于顳部島蓋處被動脈瘤遮擋。 夾閉 最簡單的夾閉方式（用直型或弧型夾）也是最好的方式。當對瘤頸、瘤頂和附近血管充分分離后，應當在近端低流量的條件下施夾。我在施夾前以多普勒流量微探頭監測基線血流量以與施夾后對比。 應在與M2平面平行，與M1平面垂直的方向夾閉動脈瘤頸。如果瘤頂活動度良好，可以直型夾夾閉。當以一枚動脈瘤夾夾閉時，葉片的長度應是瘤體基底寬徑的1.5倍。為了完美地施夾，我有時用腦固定牽開器牽開腦組織，吸引器則用來將動脈瘤推入葉片內。通常情況下，一個葉片先放入視野對側瘤頸部分，而這部分瘤頸應事先充分分離。 圖10. 施夾后，應仔細檢查瘤夾尖端，以確保血管分支和穿支動脈無誤夾。留意有無M2額支或顳支扭曲的情況。所謂的“完美”夾閉是危險的，可導致M2流出端狹窄。自動脈瘤外部檢查常可低估近段血管腔狹窄程度，尤其當瘤頸較厚或存在動脈粥樣硬化時。此圖，可見二分叉處的大體外觀。
圖11. 夾閉后應當通過微超聲多普勒和吲哚菁綠/熒光素血管造影評估血流情況并排除動脈瘤殘留。如果主干血管有血流減少或者逆流，應調整瘤夾。如果熒光素血管造影確認動脈瘤已完全夾閉，我常規刺破瘤頂以與熒光檢查相互校驗。假陰性情況時有發生，部分原因可能是由于瘤壁較厚而導致熒光信號接收不良。 若尚未從近端控制血流，而動脈瘤提前破裂，術者不應草率夾閉動脈瘤或其任一分支動脈。首先應以粗吸引器頭控制出血，然后以窄腦棉壓迫出血點。強力降壓幾乎無用且存在腦缺血的風險。如果出現難以控制的大出血，靜脈應用腺苷可贏得30-45秒的短暫心臟抑制，為分離和探查出血點爭取機會。 然后，高效但不是草率地分離M1。我接受少許出血，但避免因臨時孤立動脈瘤導致的遠端缺血。接著，可在臨時夾閉的條件下高效地分離瘤頸。如果在瘤頸處有小的撕裂，可加墊小片腦棉，既可修補缺損又不干擾遠端血流。請參考術中破裂的處理 章節以進一步了解處理細節。
圖12. 以一枚弧型夾沿M2的平行軸夾閉一個寬基底MCA動脈瘤。第二枚跨血管夾以串聯方式夾閉遠端殘余瘤頸。
圖13. 注意隱藏在動脈瘤另一側遠離術者視野的左M2顳支（上圖，動脈瘤頂以*標記）。一枚直型夾夾閉動脈瘤的同時也保留了此支血管（下圖）。
圖14. 注意右側MCA二分叉處的血管構型。M2顳支被動瘤囊遮擋。M2額支的早期分支處（*）有第二個動脈瘤。此M2二分叉可被誤認為M1二分叉。以兩枚動脈瘤夾分別將兩個動脈瘤夾閉。 MCA動脈瘤形態可受很多變異因素影響，以下我們將作探討。
圖15. 首先以直型、弧型或成角型夾將MCA二分叉動脈瘤夾閉?；诹鲱i的具體位置，采取不同的工作角度以施永久夾。
圖16. 以跨血管夾疊瓦狀排列行瘤頂管狀重建技術。自動脈瘤中間將動脈瘤夾疊瓦狀向兩側排列。瘤頸近端血流不受影響。不完全夾閉對預防血流改變至關重要，否則可導致MCA區域遠端缺血。 如果是大型動脈瘤或伴鈣化，多種瘤夾設計在關閉瘤頸的同時也可保護M2分支和穿支血管?？缪軍A可保護在瘤頂附近且不能安全分離的穿支血管。如果瘤頸粥樣硬化或鈣化，可導致葉片不能將瘤頸完全關閉。此時可能需要加固夾（位于第一個動脈瘤夾之上）、疊瓦夾或跨血管夾（遠端夾持力更強）。如果鈣化位于瘤頸近端，夾閉瘤頸的同時可阻斷載瘤動脈或穿支血管。此時，可以跨血管夾沿鈣化處關閉瘤頸稍遠側，然后以直型夾加固其上以關閉瘤頸近側。此串聯構造和其他方式在放置永久夾章節有討論。 對于大型寬頸動脈瘤，可用兩個直型或微弧型夾關閉瘤頸，其中一個瘤夾與M2分支平行。但應注意使兩個瘤夾相互靠近或稍重疊以完全關閉瘤囊。 對于大型或巨大型動脈瘤，如果臨時夾閉不能使動脈瘤塌陷滿意且不能良好把控遠側血供，可以小型留置針刺破瘤頂，以吸引器自留置針尾端吸引減壓。
圖17. 大型粥樣硬化性動脈瘤通常需多枚瘤夾才可達到完全關閉。因為瘤頸部鈣化使第一枚瘤夾不能完全閉合。
圖18. 年青患者發育不良性MCA動脈瘤，需要創造性夾閉策略。 除了二分叉處動脈瘤外，其他部位MCA動脈瘤應根據具體位置進行具體處置。如果有豆紋動脈發出，M1段動脈瘤常朝向上方。瘤頂可埋藏于前穿質，分離時應注意隔離并保護豆紋動脈。 小直型動脈瘤夾通?？赏耆钄郙1動脈瘤，但術者應留意保護起源于瘤頸的穿支血管。臨時阻斷M1或牽拉這些細小血管，就可損壞或閉塞之。向下和向前指向的顳前動脈動脈瘤更易暴露，但是此類動脈瘤多寬基底，常需要在臨時阻斷M1條件下以雙極對動脈瘤塑形。此方法可暴露并完全阻斷瘤頸。小弧型夾最理想。 大部分MCA遠端動脈瘤（M3和M4）屬霉菌性或創傷性動脈瘤。它們通常是夾層動脈瘤且易破裂，可通過孤立或切除治療，根據部位和同側代償情況決定是否行血流重建。如果是感染性動脈瘤，可先抗菌治療，因為有的可自行消失。 對于巨大型動脈瘤，可能需減容處置或以串聯夾進行瘤體塑形。具體可參考巨大MCA動脈瘤章節。對于導致腦內血腫的動脈瘤，則需要另外一套夾閉策略，具體請參考伴腦內血腫的MCA動脈瘤章節。
編譯：侯坤 審校：郭庚 DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.1 中文版鏈接： http://www. /atlas/ 4405 .jspx Dashti R, Hernesniemi J, Niemela M, Rinne J, Porras M, Lehecka M,Shen H, Albayrak BS, Lehto H, Koroknay-Pál P, de OliveiraRS, Perra G, Ronkainen A, Koivisto T, J??skel?inen JE.Microneurosurgical management of middle cerebral arterybifurcation aneurysms. Surg Neurol. 2007; 67:441-456. Lawton MT. Middle cerebral artery aneurysms, in: Seven Aneurysms:Tenets and Techniques for Clipping. New York: ThiemeMedical Publishers, 2011. |
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