從溫扶腎陽論治冠心病心絞痛(全文)

中圖分類號：R259.414.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）04-0107-02

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞或/和冠脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧而引起的臨床綜合征。現代醫學認為，脂質代謝紊亂及脂質沉積是重要的病理因素之一，在此基礎上形成的冠狀動脈粥樣硬化是其病理基礎。《素問?臟氣法時論篇》有“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛”，這與冠心病心絞痛表現相同，可見本病相當于中醫“胸痹”、“心痛”等范疇。《金匱要略》明確指出胸痹的病機為“陽微陰弦”，即認為胸中陽氣不足、陰邪乘虛上襲陽位而痹阻心脈是病機關鍵。筆者臨床觀察發現本病屬腎陽虧虛者常見，說明腎陽虛是發病的根本原因，腎陽虛則心陽不足，進而寒凝、瘀血、痰濁等陰邪隨之內生為重要的致病因素。茲就相關機理探討如下。

1 理論基礎

中醫認為，心主血脈，行血需心陽溫煦和推動，腎陽為心陽之本源，腎陽是心陽行血的原動力，心陽得腎陽之助才能溫煦、推動血液在脈內正常運行。腎陽為心陽之本源古代醫家已有論述。《素問?五臟生成論篇》云：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。”張景岳認為五臟之陽氣非腎陽不能發，“心本乎腎”；林佩琴《類證治裁》說：“陽統于陰，心本于腎。”鄭欽安《醫法圓通》更明確認為“真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺，真火衰則君火始衰”。真火即腎陽，君火即心陽，心陽源于腎陽。腎陽為心主血脈行血之主，即為動力之源。腎陽以三焦為通路，通過經絡運行上注于心，心得腎陽之助才能溫煦血脈。腎陽虧虛，則心陽隨之不足。一方面，“陽虛生內寒”，寒性收引凝滯，血管失于溫煦，致陰寒凝滯而攣縮、絀急，不通則痛，如《素問?舉痛論篇》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛。”另一方面，血失陽氣溫煦和推動則滯澀。正如《醫林改錯》所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”可見，腎陽是心主血脈溫煦推動血液運行于脈內的原動力，腎陽不足，則寒凝、瘀血使血脈滯澀。這是冠心病心絞痛從腎陽論治的理論基礎。

2 腎陽虧虛是主要致病因素

腎陽虧虛，則寒凝、瘀血即從內生。同時，腎陽虛也是痰濁內生的基礎。腎主水，人體水液代謝總歸于腎陽的氣化作用。若腎陽虧虛，水液得不到陽氣蒸騰氣化，造成人體內水濕彌漫，則聚而成痰濁。如張景岳《景岳全書》曰：“夫痰即水，其本在腎”，“在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。”再者，人體內脂膏來源于飲食水谷，需隨津液的流行而敷布，腎主水，津液連同脂膏的運行輸布亦需要腎陽的蒸騰、推動，如《外臺秘要》所說：“人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰腎氣盛，則上蒸精氣，氣則下入骨髓，其次以為脂膏，其次為血肉也。”腎陽虧虛，推動無力，脂膏變成脂濁，日久蘊積成痰濁，如《醫門法律》云：“水之精華，轉為混濁，于是遂成痰飲。”另外，腎陽虛無以助心行血，瘀血日久，則癖積生成痰濁。如唐宗海《血證論》所謂“癖血既久，亦能化為痰水”，《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不散，故成痰也。”由此可見，腎陽虛，使飲水、脂膏等精微失于氣化、輸布，或瘀血內生，均導致痰濁生成。

總之，寒凝、瘀血、痰濁是冠心病心絞痛的主要致病因素。寒主收引凝澀，寒凝血脈，則脈管攣縮、絀急，李可認為中醫“諸寒收引”與西醫“痙攣”同理[1]，即寒凝心脈相當于西醫的冠狀動脈痙攣。研究發現，腎陽虧虛在冠心病動脈粥樣硬化加重過程中發揮著獨特作用，其重要機制之一是血脂代謝紊亂，并且具有混合性血脂代謝失調、高密度脂蛋白膽固醇低下等更為嚴重的特點[2]。這進一步表明，腎陽虧虛內生之寒凝、瘀血、痰濁是導致心脈受損、凝澀不通的主要因素。這為冠心病從腎陽論治，溫腎陽、散寒凝、化瘀血、滌痰濁提供了理論依據。

3 腎陽虛、陰邪痹阻心脈是主要病機

《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”其中的“陽微”即上焦陽氣不足，“陰弦”即在下之陰邪乘上焦陽虛上僭陽位，“責其極虛”道出了本病根源在于腎陽虧虛，因“五臟窮，必及腎”，故上焦陽虛當責下焦腎陽不足。腎陽虧虛，心陽隨之不足，心居胸陽之位，為陽中之太陽，如日照當空，心陽充足則胸陽足、陰霾自散，心陽不足則如烏云密布、陰邪彌漫，因腎陽虧虛所產生的寒凝、瘀血、痰濁等陰邪乘虛上僭陽位，痹阻心脈。正如清代名醫鄭欽安所云：“君火弱，不能鎮納群陰，以致陰氣上僭”，“君火一弱，群陰蜂起。”寒凝、瘀血、痰濁等陰邪乘心陽之虛上僭痹阻心脈，則心脈澀滯不通，不通則痛。即如《內經》所謂“心痹者，脈不通”。《類證治裁》亦曰：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”總之，腎陽虛內生的陰邪乘虛上乘陽位痹阻心脈是本病的主要病機。

4 溫扶腎陽是基本治法

基于上述認識，遵“治病求本”之旨，治當溫扶腎陽為主。周慎齋云：“欲補心者，須實腎。”腎陽充足，心陽得腎陽之助，則脈管通利，血流通暢，飲水、脂膏得腎陽之化，寒凝、瘀血、痰濁自不內生。這從根本上阻斷了冠心病心絞痛的發生。同時，由于寒凝、瘀血、痰濁等陰邪是本病的重要致病因素，故應兼以散寒、活血化瘀或化痰除濕之法以治標，依其要點辨證論治。①陰邪痹阻心脈癥狀：胸悶，胸痛，甚則胸痛徹背，或刺痛，或悶痛，或掣痛，猝然而作，遇勞累、寒涼或陰雨天氣而誘發或加重等；②腎陽虧虛：腰膝冷痛，四肢逆冷，神疲乏力，惡寒汗出等；③舌脈：舌質淡黯或胖大，苔白膩，脈沉弱或澀或緊或滑。

治療以溫扶腎陽為本，兼用散寒、活血化瘀或滌痰除濕法以治標。方選四逆湯或附子湯。瘀血較重，見刺痛、夜間加重者，合用血府逐瘀湯或丹參飲或失笑散以加強活血化瘀之力；寒凝較重，見掣痛、遇寒冷加重者，合用枳實薤白桂枝湯或麻黃附子細辛湯以加強溫散寒邪之力；若見疼痛劇烈、心痛徹背者，合用烏頭赤石脂丸或薏苡附子散等以溫陽散寒。

5 結語

本病屬腎陽虧虛者常見寒凝、瘀血、痰濁互結為病，致病情錯綜復雜、痼結難解，故在溫腎陽的同時，應遵《內經》“雜合以治”原則，兼以散寒、活血化瘀或滌痰化濕諸法合用，以增強療效。

參考文獻：

[1] 李可.李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯[M].太原：山西科學技術出版社，2012：390.

[2] 郭平清.冠心病腎陽虛證血脂特點[J].浙江中西醫結合雜志，2003， 13（4）：208-210.

（收稿日期：2013-04-09，編輯：梅智勝）