冠心病通陽三法

　　冠心病中醫學稱之為“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等，其病機歷來認為是陽氣虛或陽氣不能通達所致。如《素問痹論》云：“心痹者，脈不通。”這里的心痹，脈不通，當為陽氣本虛或寒邪傷陽而致陽氣不能通達、心脈痹阻之義。又如《素問舉痛論》云：“寒氣人經而稽遲，泣而不行…卒然而痛。”這也是說卒然而痛發生的原因是由于寒凝經脈、陽氣不能通達所致。故冠心病之病機是陽氣不能通達，冠心病之治法須是通陽。通陽之法可補可消，關鍵在于一個“通”字。張仲景首開胸痹通陽治法之先河，如創瓜蔞薤白系列方以辨證治之。筆者遵經之旨，用通陽法治胸痹，更將通陽法擴展和賦予新義，總結出通陽三法：一曰和少陽以通心陽，二曰溫腎陽以通心陽，三日溫脾陽以通心陽。現將筆者運用通陽法診治冠心病之心得敘及于下。

　　1 和少陽、溫膽化痰以通心陽

　　少陽包括足少陽膽與手少陽三焦之脈，手足少陽 在經絡上互相聯系，即足少陽膽經之脈行于兩脅，手少 醫學敎育網搜集整理陽三焦之脈絡心包。又，膽附于肝，在五行上屬木，心屬火，膽與心成母子關系，所以說膽心相通。若少陽膽經失和并三焦不得宣通，則心陽不通，氣機不得宣暢；或煩滿，或攻胸脅，而成胸痹之證。如《靈樞經脈》指出： “膽足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側，甚則面微有塵，體無膏澤。”臨床表現為胸憋、胸脅痛，或痛連肩臂；口苦、咽干、頭暈、目眩，或伴有耳嗚、耳聾；舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦或弦滑。臨床廣泛應 用于穩定型心絞痛，或不穩定型心絞痛，或心肌梗死及梗死后心絞痛而見（兼）實熱征象者。事實上，冠心病之 實證常見，且表現為少陽實之證。如馮世倫先生亦曾這樣說：“冠心病常見的氣短常屬邪實之證，如果這種氣短又伴見胸脅背痛、脹滿、口苦咽干、大便干結等，則屬痰飲瘀血阻于半表半里之實證。治宜和解少陽、祛痰化瘀”。故本證應辨為少陽失和，膽郁痰擾，致心陽痹阻，其治法為和解少陽，溫膽化痰以痛心陽。少陽通則心陽通，少陽通則諸陽通（少陽乃諸陽運行之樞），故和解少陽即是通陽。其代表方為柴胡溫膽湯（小柴胡湯合溫膽湯），方中以小柴胡湯和解少陽，溫膽湯清膽化痰，使少陽樞機利，痰濁陰邪化，膽心之陽氣通，而心脈通。若痰凝、陰寒較甚者加瓜蔞薤白白酒湯。

　　2 溫腎陽以通心陽

　　胸痹之病機，張仲景在《金匱要略》里認為是“陽微陰弦”。如《金匱要略》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也；今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”對于陽微陰弦，《醫宗金鑒》釋為“陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈 弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰盛也……”。上焦陽虛即心陽虛，下焦陰盛系腎陽虛所致，即腎陽虛所致痰飲水寒過甚。故“陽微陰弦”就是心腎陽虛所致的陰寒上乘，胸陽痹阻，非止心陽虛。而在心腎陽虛的病理中，腎陽虛是根本。如《素問臟氣法時論》云：“腎病者…”虛則胸中痛。《金匱要略》對真心痛之陽虛寒凝心脈，疼痛較甚者用烏頭赤石脂丸主之，即是溫腎陽以通心陽 之義。近賢姜春華先生亦認為：“心陽之虛，其本在腎。”

　　故冠心病表現為心腎陽虛之征象：胸憋、胸痛，甚則心 痛徹背，背痛徹心，遇寒則甚，常于夜間或感寒時發作，伴畏寒肢冷或四肢逆冷，舌質黯，苔白膩，脈弦緊。臨證多見于自發性心絞痛，或不穩定型心絞痛以及急性心肌梗死或梗死后絞痛。其治以溫‘腎陽以通心陽，或心腎同治。常用參附湯加減，方中附子有溫三陽之功，即下溫腎陽，中溫脾陽，上溫心陽，人參則益氣通陽，兼助心腎之陽。若陽虛痰痹者用瓜蔞薤白桂枝湯加菟絲子、淫羊藿、人參之屬。

　　3 溫脾陽以通心陽

　　脾胃與心以經絡相聯系，醫學敎育網搜集整理足太陰脾之經脈屬脾絡胃，其支者，復從胃，別上膈，注心中。《素問平人氣象論》云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”虛里即心尖搏動處。可見心與脾胃關系密切。若脾病則心氣不足，脈道不利，如《素問太陰陽明病篇》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣曰以衰，脈道不利。”《諸病源候論》說：“心痛而不飲食者，積冷在內，客于脾而乘心絡故也。心，陽氣也，冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也……”。《癥因脈治胸痹》亦說：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷。”臨床上亦常見到冠心病心絞痛發作嚴重者，常可伴有惡心嘔吐、胃脘脹悶、噯氣等消化道癥狀。亦有一些心絞痛病例則只表現為上腹痛，而無胸痛之訴。故治這類胸痹時應心胃同治。《金匱要略》開心胃同治之先河，其云：“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”此之枳實薤白桂枝湯是通心陽之方，而人參湯（即理中湯）即是溫補脾陽之方，是以溫脾陽而通心陽。今人陳可冀先生亦常從脾胃論治，而用心胃同治之法。如用保元湯、歸脾湯等治療冠心病心絞痛常獲良效。取其中氣盛則宗氣旺，心脈自通之義。本型辨證為脾（胃）陽虛，胸陽痹阻。臨床常見于勞力性心絞痛，亦見于其他類型的心絞痛，癥見胸痛隱隱，心悸怔忡，氣短乏力，胸悶，眩暈，脘腹脹痛，或畏寒肢冷，舌淡暗，脈細弱澀滯。治以溫脾陽以通心陽。常予人參湯為主，或合保元湯加減，在此基礎上若兼有痰瘀阻滯者加通陽、化痰、祛痰之品如瓜蔞薤白桂枝湯，以及丹參、川芎、三七等。

　　4 討論

　　4.1 從心為陽中之太陽認識冠心病。《素問生氣通天論》曰：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽，通于夏氣。”也就是說，其主血脈與主藏神均與陽氣有關，是以陽氣為先，并非以血脈為先。如劉渡舟先生曾說：“近世醫者只知‘心主血脈’，‘諸脈系于心’，一見心臟病每以大劑活血，欲通心血管之瘀塞，不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先，而并非以血脈為先”。

　　4.2 對冠心病之心陽虛的理解以及對通陽治法的理解。現代研究多認為，冠心病之病機是心陽虛加痰瘀。如曹洪欣等認為：冠心病發病的病理基礎是心臟陽氣不足，即心功能減退，無力鼓動血液運行，而致血行緩慢，漸致瘀血；陽氣虛，津液不化亦可聚濕生痰，則瘀血痰濁痹阻心陽。而對心陽虛的理解不應只理解為心陽本虛，除了心陽本虛外還應包括痰飲、瘀血阻遏陽氣，寒邪損傷陽氣等。而陽氣本虛和邪氣阻遏陽氣造成的結果均是陽氣不能通達，從而使心脈痹阻，發生心痹或胸痹。故應將冠心病病機心陽虛之說法改為心陽不達或心陽痹阻為妥，而冠心病之治則也應是通陽，絕非單純補陽。通陽既包括補陽、扶陽，亦包括了化痰、祛瘀、溫經散寒等祛邪法則在內，如筆者之通陽三法即是如此。

　　4.3 冠心病之陽虛是少陰陽虛，是心腎同指，而且主要是指腎陽虛。如《素問臟氣法時論》所謂：“腎病者……虛則胸中痛”。又如《金匱要略》謂胸痹之病機是“陽微陰弦”，并說：“所以胸痹心痛者以其陰弦故也”。陰弦即指腎陽虛所致的下焦陰寒盛。另，臨床上心陽虛、心功能不全者往往見有腎陽虛證，如喘息、浮腫、肢冷、冷汗淋漓等。而用參附湯治之即是心腎同治。雖然心腎陽虛是冠心病的病理基礎，但心腎陽虛時并非直接造成胸痹，只有當陽虛至陽氣不通即陽氣不能溫通，不能通達時，才能導致胸痹的發生。這就是說有個量的問題。

　　4.4 結合現代研究，心陽虛時導致的痰濁瘀血常表現為脂代謝紊亂，認為“血脂升高是痰、瘀的微觀表現”；心陽虛時又可使血小板功能異常，從而使血管內皮損傷，粥狀斑塊形成，管腔狹窄，血栓形成，而發生冠心病（胸痹）。故通陽即包含了降脂和抗血小板凝集之義。醫學敎育網搜集整理