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田 氏 健 康  劉渡舟講傷寒 王慶國 李宇航 陳萌 整理 田中明 校排 前 言 各 論 辨太陽病脈證并治法下 結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（140） 結胸證悉具，煩躁者，亦死。（141） 這兩條是講結胸證的預后的問題，兩條要合在一起體會，才有意思。這個“亦”字是承上邊的，那個“下之則死”的意思，承上文而言的。 結胸證，脈見浮大，脈浮是謂邪在表，還未完全入里，雖然是結胸了，因為結胸的邪從太陽之表來的，“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸”，脈浮就是反映了邪氣在表。脈“大”說明里還不實。這樣，雖然有一些疼痛，脈證不符，就不可下，禁用太陷胸湯。如果誤下，則引邪入里，使在表之邪就往里來，正氣先虛，邪盛正衰，這樣的結胸病就不大好治了，所以“下之則死”。 治病就是兩個方面，一個就是從邪氣，一個就是從正氣。正與邪是標與本的關系，所以就怕正氣虛衰。臟結病為什么會難治啊？就是它正氣虛，結胸誤下，正氣先衰，邪氣復結，這個問題不好辦，有危險。這一條就是說明結胸證不能下之太早，用大陷胸湯，或者大陷胸丸的時候，脈得見沉緊，沉主里，緊主實，浮大與沉緊是相反的，浮大是正氣未虛，邪氣還未入里，所以下之過早，那是危險的。 這樣人家又產生了一種思想，“結胸病，下之太早，可就死了，這個問題太嚴重了”，那么對于結胸病，我就觀望、等待吧。結胸病是一個大證，如果已經具備了大陷胸湯的可下之機，而不因勢而瀉下之，結果邪氣凝結而成實，正氣虛弱而不足，“結胸證悉具”，所有這些重要的證候完全都出現了。邪氣固結，勢力已成，而正氣就難治了，所以出現煩躁，在結胸證悉具的前提之下出現了煩躁不安，正氣散亂，正不勝邪。這個煩躁和結胸病本身的煩躁是不同的；是在結胸證悉具、邪氣勢力已成的時候出現，“亦死”，那也是個不好的。是下之早就“則死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么時候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不應下而下之；第二條犯的錯誤是過于小心翼翼了，跟不上治療的形勢，同樣也是犯錯誤。從這兩條我們吸取一個教訓，“應下者，則下之”，掌握病機，掌握病情，這樣就不會出現了“下之或早”、“下之或遲”的后果。 太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛一云：頭痛即眩，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。（142） 大陷胸湯方： 大黃六兩，去皮 芒硝一升 甘遂一錢 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 這一條講太陽誤下而致結胸或發黃的變證。分三段來理解。 “太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。”這是第一段。“醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。”這是第二段。“若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。”這是第三段。 第一段，從脈證來分析，知道表邪未解。用大陷胸湯治結胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？這里有個關鍵的癥狀，“而反惡寒”，“有一分惡寒，便有一分表證”，惡寒是為表不解的一個關鍵癥狀。 第二段論誤下之后，表不解。用了大陷胸湯誤下之后，太陽的表邪內陷，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，有上沖的就有內陷，陽邪內陷，心下硬而疼痛，“則為結胸”，就是“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸”用大陷胸湯治療。 第三段的意思，如果不結胸，誤下之后，熱和濕結，不是和水結，熱與水結才謂之結胸。熱與濕糾纏著，熱不得越，所以就“但頭汗出，劑頸而還”。濕被熱所引，而不能夠排泄，所以小便不利。這樣濕熱熏蒸，就要發生黃疸。 “太陽病，脈浮而動數”，太陽病，脈浮是對的，浮為在表，“而動數”，這個“動”不要當作“動脈”講，不是《瀕湖脈訣》所說的“動脈搖搖數在關，無頭無尾豆形團”的動脈，我的看法就是它脈浮而躁動，跳得很快，因為脈搏的躁動不是一般的，脈跳得很快，就是脈數急者，所以叫做“動數”。浮就主于風，數就主于熱，表有風熱。浮動和數脈合在一起，那表還未解，必定身體、體表有所疼痛。“數則為虛”，這個“數”也是概括，就是脈浮而動數，邪氣在表，里無邪，里還是虛的，表有邪，雖然是脈跳得動數，有點兒要傳經往里來，但是還是浮數，還是在表，還未到里邊去，所以說“數則為虛”。 “頭痛發熱”，是邪氣在表。微微又有點兒盜汗出，意味著邪氣有點兒要往里來，邪氣由表要入到半里，因為它是風熱之邪，所以它往里一來，人陽氣盛，一睡覺地時候陽欲入陰，就有點兒微盜汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是“微汗出”，微微有點兒汗出，還未完全入里，大局來說還是在表。“而反惡寒者”，雖然是微盜汗出，像是里熱，但是“而反惡寒”的，還有惡寒，說明表仍未解。 “傷寒一日，太陽受乏，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”這個“脈浮而動數”有傳經的企圖，要看到這一點兒，“微盜汗出”有傳經的趨勢，這也要看到了。但是“而反惡寒者”，脈浮還沒變的，表未解也，還得解表。解表用什么方子？根據一些注家的意見，有說是用柴胡桂枝湯，因為它有點兒半表半里啦，表邪還有點兒，里邊還有點兒微盜汗出，因為“微盜汗出”的情況，往往都屬于少陽。邪氣往里來，往哪兒去？少陽有盜汗的癥狀，所以用柴胡桂枝湯。 總之，邪氣未入里，醫生就不知道這樣的“反惡寒者，表未解也”，認為“盜汗出，脈數急”，已經入里了，而“亦反下之”，反倒用下法啦。“動數變遲”，動數之脈，現在一變就變成遲脈，為什么？邪氣入里，動數之脈就變成遲脈，變成了凝結之脈，熱入因作結胸，熱與水結，脈跳得反倒要慢了。這個變遲要活看，脈跳得很數，躁動而數，現在誤下之后脈變得慢了，理解這個程度就可以了，不見得說是脈跳三下，不要看得那么死。 動數變遲了，浮脈變沒變？成無己就說未變，認為脈浮還未變，就跳得慢了，這個觀點是錯的。為什么？你不要看成無己大家，是注解《傷寒論》的第一者、創始者，難是難在第一位注解《傷寒論》了，他在這個問題上是錯誤的。對于注家，我再三跟大家說，你得有個人的觀點，不要跟他跑，他好的你就要學，他錯誤的地方你得看出來。為什么？他底下說：“胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。”未聽說是脈浮的時候還用大陷胸湯的，根本不可能的事情。你敢用嗎？脈浮而大者，下之則死。前面不有一個結胸證脈浮，那個是說它的來路。是張仲景以脈代病理，拿這做理由。有些注家就批判成無己，說成氏因為浮脈還不變的。這是他的錯誤。 我個人是同意這個觀點的，不可能還有浮脈，因為什么？“膈內拒痛”，因為邪氣入到內里，正氣和邪氣相依拒、劇抗，所以就疼痛。“胃中空虛”，誤下之后胃中空虛，客氣就是邪氣，客者對主而言也，不是正氣，正氣是叫主氣，外來邪氣動犯胸膈，就出現“短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸”，四個字一句，就成結胸了。 這里有結胸的病機，結胸為什么“心下硬”，為什么出現“短氣躁煩”、心中還“懊憹”？就這么來的，“胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩”。短氣，氣有所阻礙，不是少氣，少氣是虛啊，短氣是熱與水結。“躁煩”是有熱，“煩”是心煩，“躁”是身體不安，這是結胸病本來有的躁煩，和實證的“結胸證悉具，煩躁者也死”那個不一樣，這個輕，那個重。用“大陷胸湯主之”，主治這個病。 如果它不結胸，不是熱與水結，而熱與濕互相糾纏，濕熱互相糾纏，濕也出不去，熱也出不去，熱打算外越，從汗而解，但是不行，困為它濕以引之，熱里有濕來牽引住這個熱，所以“但頭汗出”。“但”就是有局限性，“但頭汗出”就是頭上出汗，出在什么地方？“劑頸而還”，這個“劑”改成那個“齊”也行，齊者就是齊耳，就在這個地方，到脖子梗這就回來了，底下就沒有汗。“余處無汗”，渾身沒有汗，說明熱氣不能宣發。熱氣宣發，渾身出汗，渾身一出汗，熱氣就出來了，但是熱氣出來，它也傷津，就容易構成陽明的燥熱證。大汗出，余處無汗，熱氣不能夠發越在外。濕熱糾纏，熱牽引于濕，濕也不能夠從小便而泄，小便就不利。熱不得越，則頭汗出，濕不得泄，則小便不利。濕熱糾纏、蘊蒸，結果就要“身必發黃”，出現黃疸。水熱凝結是大陷胸湯證，水濕蘊結就是茵陳蒿湯證，或者說是茵陳五苓散證，要看具體的情況。 大陷胸湯這三味藥，成無己解釋甘遂為什么能泄水？ 為什么甘遂名叫“甘遂”？《周禮》里有句話，“夫間有遂”。“夫”，因為我對這個古書念得少，是不是這么個意思，古代的農民都有一些田地，農民得種地，這個種地，一家一個、兩個、三個、四個，甚至多個，所以用個“夫”字代表一個單位，代表一個人。種地的時候得有水利，我們現在說就叫“水渠”，古代人管它叫“遂”，是通水的水道，“遂”是為了灌溉田地用的，同“遂”是相通的。“遂”寬三尺，堅三尺，還不小。甘遂這個藥，為什么管它叫“甘遂”？它能夠利水、通水、行水，所以就取用了這么一個字。“甘遂若夫間之遂”，這句話是成無己引證《周禮》的“夫間有遂”，就像田間的那個遂。 這個方子，“上三味，以水六升”。這三味藥先煮哪個藥？先煮大黃。“先煮大黃，取二升”，六升水煮取二升，蒸發了四升，“去滓”，把大黃去掉了，還有二升水，“內芒硝”，把芒硝放里了，“煮一兩沸”，開一兩趟，入甘遂面以后就不用再煮了，“溫服一升”，就吃一半，二分之一，“得快利，止后服”，大便拉得很痛快，就不讓吃第二頓，這人就好了。 未完待續 劉渡舟講傷寒33：各 論30-（105、106、107、108）條 健康保健知識介紹等，若要使用，使用前一定先咨詢當地專業醫生，以當地專業醫生的意見為準！ 本平臺致力于中醫方藥介紹；健康保健知識普及；中醫藥文化推廣；中醫藥健康答疑以及各科醫療信息、專家介紹、田氏醫療人員介紹等。 |
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