2022-01-12常怡勇來源：臨藥網快收藏！慢病手冊，全是干貨！ 一般高血壓患者降壓目標值為<130/80mmHg，≥75歲的老年患者可考慮為<140/90mmHg。注：高血壓診斷標準[2] 以診室血壓測量結果為主要診斷依據：首診發現收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg[“和（或）”表示包括3種情況，即收縮壓≥140mmHg且舒張壓≥90mmHg、收縮壓≥140mmHg且舒張壓＜90mmHg、收縮壓＜140mmHg且舒張壓≥90mmHg]，建議在4周內復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診。
（1）收縮壓≥160mmHg和/舒張壓≥100mmHg者，應立即啟動降壓藥物治療，可起始聯合使用降壓藥物。（2）血壓在140~160/90~100mmHg者，若伴動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）史，應立即開始降壓藥物治療。（3）血壓在140~160/90~100mmHg而無ASCVD者，經臨床醫生評估，高危者建議立即開始降壓藥物治療；中危或低危者可采取家庭自測血壓和動態血壓監測密切隨訪4周，并結合患者臨床癥狀及意愿，宜盡早啟動降壓藥物治療。（4）服用降壓藥物應在4~12周內將血壓逐步降至目標水平。（1）腎素-血管緊張素系統拮抗劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑均為一線降壓藥物。（2）ACEI、ARB及CCB在高血壓合并血脂異常患者中應用是安全、合適的。動脈粥樣硬化過程中存在腎素?血管緊張素?醛固酮系統激活，足量ACEI或ARB能夠有效控制血壓，并延緩和逆轉血管和心臟重構，對心臟和血管具有保護作用。CCB不僅可有效降壓，還具有直接的抗動脈粥樣硬化的作用。（3）噻嗪類利尿劑可有效降壓。雖然利尿劑可能影響脂代謝，但小劑量噻嗪類利尿劑對脂質代謝影響較小。研究提示，高血壓合并血脂異常患者采用噻嗪類降壓藥物不會增加心血管疾病事件。利尿劑（氯噻酮）組患者心血管疾病事件發生率與賴諾普利組、氨氯地平組相當。因此，當血脂異常患者血壓不達標時，仍可選擇小劑量噻嗪類利尿劑與上述其他降壓藥物聯合應用。（4）β受體阻滯劑是經典降壓藥物。傳統β受體阻滯劑可能影響血脂代謝，但新型有擴血管作用的β受體阻滯劑（如卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾、奈必洛爾）對代謝的影響是中性的。在未服用調脂藥物情況下，血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或甘油三酯（TG）升高的患者，即符合下列一項或以上者：TC≥6.2mmol/L；LDL-C≥3.4mmol/L；TG≥2.3mmol/L。 2.調脂策略
推薦起始采用中等強度他汀，如不達標，可改用高強度他汀劑量或是聯合其他作用機制的降膽固醇藥物治療，如依折麥布或PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）等。中等強度他汀類藥物降低LDL-C 30%~50%，推薦藥物及劑量：阿托伐他汀10~20mg（1次/d），或瑞舒伐他汀5~10mg （1次/d），或辛伐他汀20~40mg（1次/d），或普伐他汀40~80mg（1 次/d），或洛伐他汀40~80mg（1次/d），或氟伐他汀40mg（2次/d），或匹伐他汀2~4mg（1 次/d）；高強度他汀類藥物降低LDL-C≥50%，推薦藥物及劑量：阿托伐他汀40~80mg（1次/d）。注：隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹狀態指至少8h沒有進食熱量。2.降糖策略 （1）2型糖尿病（T2DM）的治療策略應該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂、體重的控制，抗血小板治療和改善生活方式等措施。（2）對大多數非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目標為<7%。（3）HbA1c控制目標應遵循個體化原則，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在沒有低血糖及其他不良反應的情況下可采取更嚴格的HbA1c控制目標，反之則采取相對寬松的HbA1c目標。 （1）生活方式干預和二甲雙胍為T2DM患者高血糖的一線治療；生活方式干預是T2DM的基礎治療措施，應貫穿于治療的始終；若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的藥物治療方案中。（2）一種降糖藥治療血糖不達標者，應采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯合治療，也可加用胰島素治療。（3）合并ASCVD或心血管風險高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP‐1RA（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，如利拉魯肽）或SGLT2i（鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑，也叫列凈類降糖藥，如達格列凈、恩格列凈和卡格列凈)。（4）合并慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i 可考慮選用GLP‐1RA。在正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸 （SUA）濃度＞420μmol/ L（約7mg/dl）時，為高尿酸血癥，無論男女。痛風是指因血尿酸過高而沉積在關節、組織中造成多種損害的一組疾病，嚴重者可并發心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命。高尿酸血癥是痛風發作的重要基礎，痛風患者在其發病過程中必在某一階段有高尿酸血癥表現，但部分患者急性發作時血尿酸水平不高。 （1）對于無合并癥和有合并癥的高尿酸血癥患者，起始降尿酸治療時機分別為：血尿酸水平≥540μmol/L（無合并癥），血尿酸水平≥480μmol/L（有合并癥）；控制目標分別為：血尿酸水平＜420μmol/L（無合并癥）和血尿酸水平＜360μmol/L（有合并癥）。（2）對于無合并癥和有合并癥的痛風患者，起始降尿酸治療時機更早：血尿酸水平≥480μmol/L（無合并癥）和血尿酸水平≥420μmol/L（有合并癥）；控制目標更為嚴格：血尿酸水平＜360μmol/L（無合并癥）和血尿酸水平＜300μmol/L。但是并不是越低越好，不可長期低于180μmol/L。別嘌醇、苯溴馬隆以及非布司他均是降尿酸治療的一線藥物，無癥狀高尿酸血癥患者可以選擇前兩類，痛風患者均可以選擇。對于合并有慢性腎臟疾病的患者，以上三類藥物均可使用，但當腎功能嚴重受損時應首選非布司他。 
參考文獻 共7篇 [1]中華醫學會心血管病學分會高血壓學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識[J].中華心血管病雜志，2021，49（6）：554-563 [2]國家心血管病中心，國家基本公共衛生服務項目基層高血壓管理辦公室，國家基層高血壓管理專家委員會.國家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國循環雜志， 2021，36（3）：209-220 [3]浙江省預防醫學會心腦血管病預防與控制專業委員會，浙江省預防醫學會慢性病預防與控制專業委員會.血脂異常基層健康管理規范[J].心腦血管病防治，2021，21（2）：105-112 [4]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409 [5]中國醫師協會中西醫結合醫師分會內分泌與代謝病學專業委員會.高尿酸血癥和痛風 病證結合診療指南（2021-01-20）[J].世界中醫藥，2021，16（2）：183-189 [6]中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等.痛風及高尿酸血癥基層診療指南（實踐版·2019）[J].中華全科醫師雜志，2020，19（6）：486-494 [7]李會仿.中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）指南解讀[J].養生保健指南，2021，（1）：294 僅供醫學人士參考
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