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在心內(nèi)科收治的病人中，有一種令人兩難的窘境是：當(dāng)急性心肌梗塞遇上致命性腦出血！反過來，如果神經(jīng)外科收了腦出血的病人，接下來這個病人又發(fā)生了急性心肌梗塞，其情況同樣如此！一方面，急性心肌梗塞需要高強度的抗栓治療，而腦出血時抗栓藥物又是禁忌；另一方面，腦出血量大、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時常常需要外科手術(shù)減壓，而一旦發(fā)生急性心梗，神經(jīng)外科及麻醉科醫(yī)師往往如臨大敵、避之唯恐不及。如今，這樣的一個病人就躺在我們科監(jiān)護室（CCU）內(nèi)，遇到這樣的病人怎么辦？該如何處理？ 病人男性，69歲，有高血壓病和糖尿病史，此次就診是因為10多天前吃過山楂、柿子后感到上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，曾暈倒過一次磕傷頭部，但自覺無關(guān)緊要，就不太在意。5天前的夜間，患者由于再次腹疼難忍，于是就診急診內(nèi)科，接診醫(yī)師經(jīng)過詳細(xì)檢查，并做了上腹部CT，懷疑是“胃石癥”，遂予以禁食，擬置入胃管行胃腸減壓，患者拒絕。接診醫(yī)生是個比較細(xì)心的大夫，另外還給病人加做了顱腦CT、心電圖、心肌標(biāo)記物檢查，顱腦CT僅見右側(cè)頭頂部皮下血腫，沒有顱內(nèi)出血征象，神經(jīng)外科醫(yī)生會診建議對頭皮血腫可行粗針頭穿刺引流，如果引起不適可切開引流，心電圖及心肌標(biāo)記物檢查正常。患者留置急診內(nèi)科觀察。 次日下午，患者感胸悶、胸痛不適，急行心電圖檢查可見多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，隨后心肌標(biāo)記物升高，請急診心內(nèi)科值班醫(yī)生會診，考慮“急性非ST段抬高型心肌梗塞”，遂收入心內(nèi)科CCU診治。如果不是因為“胃石癥”、禁食等限制了抗栓藥物的應(yīng)用，按照急性心肌梗塞的現(xiàn)代治療理念，心內(nèi)科就行冠狀動脈造影＋支架植入術(shù)了，恰恰就是因為上述原因才決定延遲行心臟介入治療。第二天，患者出現(xiàn)了意識障礙，急行顱腦CT檢查除原有的“右頂部皮下血腫、腦腔隙灶”外，還可見到“右額頂顳部硬膜下血腫，提示腦疝”。這可真是“屋漏偏逢連陰雨，船遲又遇打頭風(fēng)”！神經(jīng)外科會診后考慮手術(shù)風(fēng)險極大，弄不好都下不了臺，還是保守治療吧！ 就這樣，目前患者給予營養(yǎng)支持治療、抗生素控制感染、質(zhì)子泵抑制劑及甘露醇脫水、降低顱內(nèi)壓等治療措施。針對患者腦出血的問題，以及同時存在或相繼出現(xiàn)的腎功不全、低蛋白血癥、進行性血紅蛋白下降、肺部感染及新發(fā)現(xiàn)的占位性病變、消化道問題、糖尿病問題等多種情況，上報醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)多學(xué)科會診。 期待多學(xué)科會診的指導(dǎo)意見！ 期待患者出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)機、迎來一個良好的預(yù)后！            |
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