吳凝軒說桂枝湯

原文題目：閑話桂枝

原文作者：吳凝軒

本文所講的桂枝，乃是傷寒論中桂枝湯的簡稱。桂枝湯的真義早經前人表白，不用在下再事饒舌。本文只算是閑話的性質，非敢好奇立異也。

太陽三綱鼎立的學說，現在已經根本摧毀了。寒傷營風傷衛的見解，也被認為是無謂的了。然而另外還有一件含糊的事，還沒有得到徹底的解釋。就是桂枝湯發汗的問題。

桂枝湯的功用在傷寒論中有時稱為解肌，也有時稱為發汗，我們試舉二條來比較一下:

“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之，常須識此，勿令誤也。”

照上面的條文看來，桂枝湯只能解肌，不能發汗。倘使逢到麻黃湯證應該發汗的時候，反把桂枝湯去解肌，那么說不定要鬧出亂子了。

“傷寒，發汗已解，半日許，更煩，脈浮數者，更可發汗，宜桂枝湯。這里把桂枝湯用于桂枝證，又稱做發汗了。可見桂枝湯的發汗，不可與麻黃湯的發汗混同立論(《外臺秘要》及《名醫別錄》，有時麻黃亦稱解肌。但研究《傷寒論》，常以經解經，不可妄參他書)。

在下認定發汗的意義，是要把體內過剩的水分，往皮膚外面排泄出去。如麻黃湯證，因寒郁皮毛，水毒不得宣泄，影響及于神經，則為一身盡疼。影響及于肺，則為喘息，這才需到發汗。汗出則水毒盡去，所以也可以說是逐水式的發汗。至于桂枝證，體內原沒有過剩水分，而且汗腺也不閉塞，實在不合發汗的原則，只可稱為解肌式的發汗。

什么叫做解肌呢?丹波氏曰:“解肌者，解散肌表之邪氣也。”這種空泛的注釋，實在不足深取。我們要知道解肌的真義，須要從煮服法中，探尋出來。

我們在煮服法中，只看到許多“不汗”、“更汗”、“又不汗”、“更作服”。但是經文中不是告訴我們桂枝證實有汗的么?為什么在服藥的時候，又變成了無汗了呢?即使說桂枝的目的是要在自汗之外，再加一層藥汗(由藥力發出來的汗，馬培鋒注：姜佐景對藥汗有發揮，可參學)，然后可以病除。那么試問同是汗液，同由汗腺而來，何者是自汗，何者是藥汗?倘使不能辨別的話，那么怎樣可以斷定其為藥汗，而可以不必盡劑呢?這真是解人難索了。

柯韻伯的注釋頗為奇特，他說“前自汗乃衛中邪汗，服湯后反無汗，是衛中邪汗已盡，但谷氣未充，精氣未敷于營分耳。依前法，便精勝而汗卻，藥勢促則病除矣。”他認定自汗是邪汗，桂枝湯服下去先把邪汗趕走了，便變為無汗，再服下去，把谷氣充實起來，精氣就能敷于營分，再來一身藥汗，病就霍然而愈了。這樣注釋未免過于神秘。鄙見頗有不同，容我慢慢的說來。

我以為桂枝證的自汗，是局部之汗，白虎證的自汗，是遍身之汗（馬培鋒注：一家之言，可以參學，但不能作為應用經方桂枝湯、白虎湯的依據，桂枝湯也可以有周身汗出，但以上半身汗出多，陽明病的汗出亦然，最為重要者，以患者的怕冷、怕熱鑒別是太陽或陽明，識別桂枝湯證或白虎湯證）。

何以見得桂枝證的自汗是局部之汗呢?只要看湯煮服法中“遍身漐漐”四字，就可以知道。因為服湯以后，可以遍身漐漐，就可推想到未服湯時一定是局部淫淫。

桂枝湯的功用，就是把局部之汗，化為遍身之汗，服湯后的不汗，乃是不見遍身之汗，并不是連帶未服湯前之局部的汗也沒有了。雖然，同是汗也，為什么有遍身局部之異呢?這就須先行明白桂枝證的生理變態了。

我們要討論桂枝湯證的病理，須要丟開了前人的議論。把桂枝湯內的藥味做一個拆字式的探索（馬培鋒注：很有意思的解讀學習法，只可借鑒，不能膠柱，畢竟桂枝湯是桂枝湯）;

桂枝甘草

芍藥甘草

甘草生姜大棗

桂甘:他們在大論里就是桂枝甘草湯。論曰:“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”

惲鐵樵氏釋此條為真武湯之輕者，那是不對的。因為真武湯挾有水邪，此條則因發汗過多所致，非但無水，且有傷津之慮。《活人書》云:“悸者，動氣也。”什么叫做動氣呢?《傷寒今釋》云:“發汗過多、血液衰少，心房大張大縮，以推持血壓。”據此可知此條證是上部虛性充血、桂枝甘草湯是治上部虛性充血之方，并非為發汗而設。

徜使桂甘可以發汗的話，那么已經過汗，再發其汗，一定要大汗亡陽了。

芍甘:論曰:“……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”為什么未服湯前，腳不得伸呢?因為下部貧血，血不養筋的緣故。芍甘二味能使下部血脈通暢，所以前人認定為是養血之品。凡是下部之病。如腹中痛疼、腹肌攣急，多是芍甘的主證。

甘姜棗:這三味一向被人輕視，前人注釋湯方，多把他們等閑視之，和掮旗打傘的跑龍套相似，所以要找個滿意的注釋，十分困難，在下敝帚自珍。把敝意寫上:大棗攝持胃中津液，甘草安腸，生姜溫胃。

總之，這三味多是腸胃之藥。這樣看來，桂枝證的腸胃狀況雖不敢說大虛，要亦不會實足健全罷?

綜合以上三組藥味看來，我們可以知道桂枝證的生理上變態原來是:

(一)上部虛性充血——桂枝甘草湯;

(二)下部貧血——芍藥甘草湯;

(三)腸胃不健全——生姜甘草大棗。

換句話說，一、二兩項就是古人所說的營衛不和，第三項，古人謂之脾病。營衛不和是肌肉間的事，脾病則肌肉亦病，所以賴桂枝湯充實脾胃，調勻血運，也可以稱為解肌了。

我們既然知道了解肌的意義，連帶還可以知道桂枝湯中五種藥味，多沒有發汗的能力。因為桂枝湯的焦點是在于血運之不調勻，汗生于血，血運不勻。則充血之處有汗，而貧血之處無汗。桂枝湯的目的是要通調血脈，使畸形的局部的汗態，人于正常的遍身的汗態。換句話說，服湯后遍身漐漐的是血運調勻的結果。是由溫覆和啜粥蒸發出來的，并不是桂枝湯真有發汗能力。

謝誦穆先生在他的《溫病論衡》里說溫病應該分為肺系的溫病和腸胃系的溫病，我對于桂枝湯證也有同樣的感想。我以為麻黃湯證實肺系的太陽病，桂枝湯證乃是腸胃系的太陽病。

凡腸胃之病，實則陽明，虛則太陰，所以桂校證也可以說是外連太陽而內系太陰。要是不然的話，那么大論太陰篇中之桂枝湯，真要變成如舒詔所說的“不大合法”了。倘使時間應許，將來再寫出來，請讀者諸君指教。

現在借曹師穎甫的一個醫案，來結束閑話罷。“湖北葉君住霞飛路，大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當風，兼進冷飲(此時由你快活，等會兒就有苦頭來了)。不久，即覺惡寒頭痛，急急回家，擁被就寢。適有客來，勉起應酬。夜半送客，頭痛惡寒更甚(涼風、冷飲在內作怪)。自作紫蘇、生姜煎服，雖得微汗，病仍不解(原不是發汗的事)。次晨邀師診，病者兩手臂汗出(局部之汗也)，吐出綠色痰濁甚多(內系太陰)。因與桂枝湯加浮萍一劑愈。”(刊《中醫新生命》)

傷寒論方

1、桂枝湯 5味 

桂枝三兩。去皮 芍藥三兩 甘草二兩。炙 生姜三兩。切 大棗十二枚。擘

 上五味。?咀三味。以水七升。微火煮取三升。去滓。適寒溫。服一升。服已。須臾啜熱稀粥一升余。以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐。微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病差。停后服。不必盡劑。若不汗。更服依前法。又不汗。后服小促其間。半日許。令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病證猶在者。更作服。若汗不出。乃服至二三劑。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭惡等物。

金匱要略方

90、桂枝湯 5味 桂枝三兩，去皮，芍藥三兩，甘草二兩，炙，生姜三兩，大棗十二枚

 右五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

辨太陽病脈證并治（上）第五

12、太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者。熱自發。陰弱者。汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴干嘔者。桂枝湯主之。

13、太陽病。頭痛。發熱。汗出。惡風。桂枝湯主之。

15、太陽病。下之后。其氣上沖者。可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者。不得與之。

17、若酒客病。不可與桂枝湯。得之則嘔。以酒客不喜甘故也。

18、喘家作桂枝湯。加厚樸杏子佳。桂枝加厚樸杏子湯

19、凡服桂枝湯吐者。其后必吐膿血也。

24、太陽病。初服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。

25、服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯。如前法。若形似瘧。一日再發者。汗出必解。宜桂枝二麻黃一湯。

26、服桂枝湯。大汗出后。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。

28、服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白術湯主之。

辨太陽病脈證并治（中）第六

42、太陽病。外證未解。脈浮弱者。當以汗解。宜桂枝湯。

44、太陽病。外證未解。不可下也。下之為逆。欲解外者。宜桂枝湯。

45、太陽病先發汗不解。而復下之。脈浮者不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮。故在外。當須解外則愈。宜桂枝湯。

51、脈浮者。病在表。可發汗。宜麻黃湯。一法用桂枝湯

53、病常自汗出者。此為榮氣和。榮氣和者。外不諧。以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中。衛行脈外。復發其汗。榮衛和則愈。宜桂枝湯。

54、病人藏無他病。時發熱。自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗。則愈。宜桂枝湯。

56、傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。一云大便青知不在里。仍在表也。當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。

57、傷寒發汗已解。半日許復煩。脈浮數者。可更發汗。宜桂枝湯。

63、發汗后。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

91、傷寒。醫下之。續得下利。清谷不止。身疼痛者。急當救里。后身疼痛。清便自調者。急當救表。救里。宜四逆湯。救表。宜桂枝湯。

95、太陽病。發熱汗出者。此為榮弱衛強。故使汗出。欲救邪風者。宜桂枝湯。

106、太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解其外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。后云解外宜桂枝湯

辨太陽病脈證并治（下）第七

162、下后。不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

164、傷寒大下后。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。

辨陽明病脈證并治第八

234、陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。

240、病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。脈浮虛者。宜發汗。下之。與大承氣湯。發汗。宜桂枝湯。

辨太陰病脈證并治第十

276、太陰病。脈浮者。可發汗。宜桂枝湯。

辨厥陰病脈證并治第十二

372、下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里。宜四逆湯。攻表。宜桂枝湯。

辨霍亂病脈證并治第十三

387、吐利止而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯。小和之。

辨可發汗病脈證并治第十六

5、太陽病。外證未解。脈浮弱者。當以汗解。宜桂枝湯。

6、脈浮而數者。可發汗。屬桂枝湯。（一法用麻黃湯。）

7、陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。屬桂枝湯。

10、病人煩熱。汗出即解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈浮虛者。當發汗。屬桂枝湯。

11、病常自汗出者。此為榮氣和。榮氣和者。外不諧。以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中。衛行脈外。復發其汗。榮衛和。則愈。屬桂枝湯。

12、病人藏無他病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。屬桂枝湯。

14、太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外未解者。尚未可攻。當先解其外。屬桂枝湯。

18、太陰病。脈浮者。可發汗。屬桂枝湯。

20、脈浮者。病在表。可發汗。屬麻黃湯。（一法用桂枝湯。）

21、傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。（一云大便青。）知不在里。續在表也。當須發汗。若頭痛者。必衄。屬桂枝湯。

22、下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里。宜四逆湯。攻表。宜桂枝湯。

23、下利后。身疼痛。清便自調者。急當救表。宜桂枝湯發汗。

24、太陽病。頭痛發熱。汗出惡風寒者。屬桂枝湯。

25、太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者。熱自發。陰弱者。汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴干嘔者。屬桂枝湯。

26、太陽病。發熱汗出者。此為榮弱衛強。故使汗出。欲救邪風。屬桂枝湯。

27、太陽病下之后。其氣上沖者。屬桂枝湯。

28、太陽病初服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。

辨發汗后病脈證并治第十七

10、太陽病。初服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯。則愈。

11、服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯。如前法。若形似瘧。一日再發者。汗出必解。屬桂枝二麻黃一湯。

12、服桂枝湯。大汗出后。大煩渴不解。脈洪大者。屬白虎加人參湯。

15、傷寒發汗。已解半日許。復煩。脈浮數者。可更發汗。屬桂枝湯。

17、發汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

辨可下病脈證并治第二十一

41、陽明病。脈遲。雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣。腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻里也手足濈然汗出者。此大便已鞕也。大承氣湯主之。若汗出多。微發熱惡寒者。外未解也。桂枝湯主之。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。與小承氣湯微和胃氣。勿令至大泄下。

辨發汗吐下后病脈證并治第二十二

25、服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗。心下滿微痛。小便不利者。屬桂枝去桂加茯苓白術湯。

26、太陽病。先發汗不解。而下之。脈浮者。不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮故在外。當須解外則愈。宜桂枝湯。

36、傷寒大下之。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃攻痞。解表。宜桂枝湯。用前方。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。

45、太陽病。下之后。其氣上沖者。可與桂枝湯。若不上沖者。不得與之。

50、傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。（一云大便青。）知不在里。仍在表也。當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。

55、傷寒醫下之。續得下利。清谷不止。身疼痛者。急當救里。后身疼痛。清便自調者。急當救表。救里。宜四逆湯。救表。宜桂枝湯。

67、下后不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。屬麻黃杏仁甘草石膏湯。

金匱要略17 嘔吐噦下利

36、下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

金匱要略20 婦人妊娠病

1、師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。

金匱要略21 婦人產后病

8、產后風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。即桂枝湯。