【原】四百一十二、大便稀軟、先硬后軟

經(jīng)方常見疾病治癥：大便稀軟、先硬后軟

【辯證診斷】

1、利者，瀉稀糞也。大便滑溏，亦近乎利。清谷者，食谷不化，清糞中帶有谷也。胃主容納，脾主磨化。胃氣降則善納，脾氣升則善磨。脾陽(yáng)下陷，不能磨化食谷，中氣凝滯，水不能由小腸化入膀胱，遂入大腸而為下利。無(wú)病之人，三焦相火、小腸丙火升于脾土之下，中氣強(qiáng)旺，故脾經(jīng)不陷。肝陽(yáng)上達(dá)，疏泄之氣暢，故小便通調(diào)，而大便不溏。此病雖脾經(jīng)不升之過(guò)，而肝腎二經(jīng)亦有連帶之過(guò)。肝經(jīng)之過(guò)，在不能疏泄水氣，故濕停而脾陷。(溫達(dá)肝陽(yáng)。)腎經(jīng)之過(guò)，在不能封藏相火，故火泄而脾陷也。(降膽斂肺，以藏相火。)如無(wú)他經(jīng)關(guān)系，只溫燥脾土。

2、二便之輸送，全由肝木疏泄之氣主之。疏泄太過(guò)，則瀉利而便多；疏泄不足，則閉癃而便難也。因熱因寒，皆能病此，隨病治之。(熱則滋潤(rùn)脾肝，寒則溫暖腎肝。)

3、人身相火之氣，燔灼不及，則現(xiàn)下寒、腎寒、脾胃衰弱、二便不固等病。燔灼不及者，相火的本氣少也。相火無(wú)燔灼太過(guò)之病，有相火不降之病。相火降于水中，水中有火，則生元?dú)狻Ｏ嗷鸩唤担瑒t燔灼于外，而發(fā)燒熱也。外之燒熱愈大，內(nèi)之相火愈少也。

4、凡大便溏而頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。

【辯證治則】

1、病氣虛、胃虛者，乃身子羸弱，飲食不進(jìn)，或大便溏泄、小便艱澀。方用人參一兩，茯苓三錢，白術(shù)五錢，陳皮一錢，甘草一錢，澤瀉一錢，車前一錢，水煎服。不愈者，兼服八味丸以補(bǔ)土母，蓋八味丸最能實(shí)大腸利膀胱也。

2、大便先鞭后溏，就是濕太盛了。免疫系統(tǒng)、抵抗力、營(yíng)養(yǎng)都是來(lái)自于中焦。傷寒入里化熱，胃就虛掉了，熱就是發(fā)炎，炎一定往上走，所以有后來(lái)變成腦膜炎等。人的身體是密閉的腔，熱力往上走，胃就縮小，脾臟就橫逆過(guò)來(lái)，脾濕就過(guò)來(lái)了，就堵在這了，所以剛開始大便是硬的，后來(lái)大便是溏的。大便只要有溏，里面一定有濕，不要用大承氣湯，可以考慮五苓散。

3、小便不利，口干，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩，大便稀軟，柴胡桂枝干姜湯。

4、如瀉病，止用車前子一兩飲之，即止水瀉是也，不必更加別藥，以分消之也。

5、（1）大便溏，如果有少陽(yáng)證，還是用小柴胡湯。

（2）大便不規(guī)則：當(dāng)歸四逆湯。

6、（1）大腸不通，口渴而小便黃者，陽(yáng)明之燥結(jié)也。宜加味承氣湯。

（2）大便不通，口和而小便清者，脾寒氣凝結(jié)也。宜加味理中湯。

（3）大便溏泄，其色青白完谷者，脾經(jīng)寒濕氣也。宜加味胄苓湯。

（4）大便溏瀉，其色濁垢膠膩者，腸中之濕熱也。宜清熱滌腸湯。

（5）大便溏瀉，必在五更時(shí)分者，腎寒而侮脾也。宜加味四神丸。

（6）大便完谷，食入即刻利出者，肺熱而暴注也。宜瀉肺止利湯。

（7）便瀉赤白，下部逼脹難通者，濕熱郁為痢也。宜加減芍藥湯。

（8）便痢純赤，或見口渴溺赤者，熱結(jié)在血分也。宜地榆白頭湯。

（9）下痢純白，但見里急下重者，熱郁在氣分也。宜膏芩清痢散。

（10）下痢禁口，其人飲食不納者，邪熱傷中氣也。宜人參開禁湯。

（11）大便久痢，諸藥不能禁止者，寒熱之錯(cuò)雜也。宜姜連四神丸。

7、當(dāng)患者腹瀉、不是水樣瀉，又感覺排便不盡時(shí)，用芍藥。

8、大便先硬后溏，小便不利，手腳心出汗而其他地方無(wú)汗，就是胃虛了，甘草干姜湯或者吳茱萸湯加減。比較嚴(yán)重一點(diǎn)的胃虛寒，用理中湯，最嚴(yán)重的人之將亡，用茯苓四逆湯。

【辯證比較】

1、（1）人參湯：胸中痞，心下按之硬，胸腹或腰腳冷，小便頻數(shù)，大便下利，或鶩溏(不成形之便)，或心腹痛、或胸痹、或喜唾，胸中心下不適者，乃人參湯證。此乃中焦寒冷，胃上之寒飲不散，胃陽(yáng)衰而腐磨無(wú)力，因致胸中，心下之患。故霍亂、吐瀉而不渴之類，均因脾胃運(yùn)化無(wú)力，應(yīng)以見證對(duì)察之。

（2）此證雖以心下痞硬為主，然腹?fàn)钔?/span>大柴胡湯等證不同。雖無(wú)力而脹滿，但按之不引痛，臍下益覺無(wú)力。

2、（1）甘草干姜湯：厥逆、口干；唾涎沫、尿頻、遺尿、手足冷等。

（2）甘草干姜湯加茯苓、白術(shù)則為甘姜苓術(shù)湯（腎著湯），以從腰至腳重度發(fā)涼、尿頻而量多為應(yīng)用指征。

（3）甘草干姜湯加白術(shù)、人參則為人參湯，用于具有食欲不振、食后胃脹滿、口中唾液積聚、尿頻而量多、大便軟溏等癥狀，而有手足冷者。

【經(jīng)典回顧】 

1、問(wèn)曰：證象陽(yáng)旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語(yǔ)。師言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病征象桂枝，因未加附子參其間，增桂令汗出亡陽(yáng)固也。厥逆，咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽(yáng)氣退，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語(yǔ)，故知病可愈。

2、凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之。

3、太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下，故知也。

4、傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便溏，小便自利者，桂枝附子去桂加白術(shù)湯主之。

5、陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞭后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

6、陽(yáng)明病，潮熱，大便已鞭者，可與大承氣湯，不鞭者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭鞭，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。

7、陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。

8、陽(yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初頭鞭，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯。

9、得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下鞭，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至五六日，與小承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，須小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承氣湯。

10、脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘渴，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。

11、師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。

12、心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫；肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通；肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大臍腫，腰痛不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

13、師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑（疑是衰），少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

14、黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也，腹?jié)M者難治，用硝礬散主之。