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（29、30） 二九、傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。（反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者），作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。 我的感覺括號內(nèi)為對誤用桂枝湯的導致結(jié)果的預測，我認為不可能出現(xiàn)書上所說的那么嚴重的情況情況，所以括了起來，不做解釋。 第一段“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”是患者當前的癥狀。下邊都是圍繞這個主證進行治療過程中出現(xiàn)情況的對策： 雖然開始標一個“傷寒脈浮，自汗出”。 條文中起首來一個“傷寒”,就是患者“感冒”了，且又有“自汗”；一般按照六病推理，應(yīng)該是桂枝湯證了。但是緊接著來一個“小便數(shù)”，由此證推導出患者體液喪失嚴重。所以不能用“桂枝湯”，是因為，按照《傷寒論》治則的要求，小便數(shù)禁用桂枝。（在哪里提到的呢？我得好好找找出處——毛延升注） 由于患者的“自汗、小便數(shù)”推斷，患者應(yīng)該喪失體液嚴重，僅僅有“微惡寒”證，沒有明確點明有“發(fā)熱”證，所以無法推導出患者就是太陽病。按照一般推理，感冒一般是發(fā)熱的，而此時患者僅僅“微惡寒”，很有可能沒有發(fā)熱證。從這點，無法推斷患者屬“太陽病”。沒有陽性病發(fā)熱的特征，又由于“惡寒”，所以就要從陰性病來論治。 按照治則來說，陰性病應(yīng)該先“救陰”；于是就有了：急于甘草干姜湯與之，“以復其陽”——救里兼補充能量。 所以，此所以不可不察也。病情錯綜復雜，沒有大熱大寒，很不容易判斷。由于患者沒有太陽病或者陽性病的特征，就要考慮陰性病，而陰性病強調(diào)一個“急”字，就是“急溫里，救里”，——這是本條的第一個重點。 此處可以理解張仲景老師的首別“陰陽”的重要性了。 甘草干姜湯僅僅是試探。服用后還有二個選項，就是患者在服用后會有二種結(jié)果出現(xiàn)： 1、若厥愈足溫者 “腳攣急”有可能是附子證。 此句很重要，講到了“厥”，應(yīng)該是患者的“心悸和腳攣急”應(yīng)該有擬似“厥逆”的癥狀了。服用甘草干姜湯后，“厥”的癥狀沒有了，也就是“附子證”消失了，且“足溫”了，才治療“腳攣急”，說明這個選項屬“對癥下藥”了。所以繼續(xù)治療下一個癥狀“腳攣急”。根據(jù)原文，芍藥甘草湯主治為“腳攣急”，按照后世常規(guī)的解釋，此方用于肌肉痙攣性疾患，無寒熱要求。也用于肌肉痙攣性腹痛之治療。但是，一定要注意一個前提：如果沒有“足溫”這個前提，“腳攣急”是不能用芍藥甘草湯的。因為那可能是“四逆湯”證。 其實，我們平時遇到好多的“寒熱”不明顯的患者。這時，應(yīng)該怎樣的判斷？首先應(yīng)該判斷其是否陷入了“陰性”病的狀態(tài)。因為，陰性的疾患應(yīng)該以急“溫里”為第一要務(wù)。只有患者沒有陷入陰性病狀態(tài)，才可以放膽治療。而我對沒有或很少寒熱現(xiàn)象的患者一般歸入“少陽病”進行論治。 2、若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯 文字很直白，無需解釋過多。 服用甘草干姜湯后，產(chǎn)生了“胃氣不和，譫語”的癥狀，此時，盡管陽明胃熱證已經(jīng)很明顯，由于患者前期的種種癥狀，說明患者“亡陽”了，所以，必須“少與”調(diào)胃承氣湯。因為患者的“亡陽”，身體很弱，所以要“少與”虎狼之藥。謹慎啊。呵呵 調(diào)胃承氣湯在陽明病篇，用法已有公論，幾乎沒有爭議，所以此處不祥釋。 最后，是誤治 由于治療錯誤：若重發(fā)汗，復加燒針者用四逆湯。 四逆就是“四肢厥逆”，方名已經(jīng)很好的解釋了一切。 趙洪鈞老師已經(jīng)講明白了，按照現(xiàn)代講解，四逆湯就是治療“冷休克”的。故四逆湯的第一功用就是“溫里”——遵張仲景說。 四逆湯在少陰病篇中解釋。 三〇、問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。 以上為張仲景老師（或后世醫(yī)家）對29條的理論講解。我的感覺和前文不太符合。此處不解釋了。 毛延升 2013-05-28 |
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