且看且珍“膝”，盤點膝骨關節炎的非手術治療，很全面！

目前全球約有2.5億人罹患OA，60歲以后大約 9.6%的男性和18.0%的女性會患有OA。北美、西歐、日本、澳大利亞及新西蘭等發達國家，80歲以上老年男性KOA的患病率約為22.0%，老年女性 約為30.3%；西太平洋地區，80歲以上老年男性KOA的患病率約為13.0%，老年女性約為20.5%；且45歲后，KOA的患病率明顯上升。

在我國，膝骨關節炎患病率為8.1％，65歲以上人群患病率約為50％，75歲以上人群患病率高達80％。

1.年齡：從中年到老年，隨年齡增長，常發生關節軟骨退行性變，關節多年積累性勞損是重要因素。

2.性別：女性多見，尤其是閉經前后的婦女。說明該病可能與體內激素變化有關。

3.體重因素：肥胖和粗壯體型的人中發病率較高。有報道稱體重減輕5kg，能減少膝OA的危險因素達50%。

4.關節損傷和過度使用：任何原因引起關節形狀異常都可改變關節負荷的傳送，對關節軟骨面局部的負荷和磨損增加，均可造成OA。

5.骨密度：當軟骨下骨小梁變薄變硬時，其承受壓力的能力下降。因此骨質疏松者OA的機率較高。

6.其它因素：基因突變、免疫學異常等。

1.臨床標準：

①一個月中大多數日子膝關節疼痛；

②關節活動時響聲；

③膝關節晨疆≤30分鐘；

④年齡≥38歲；

⑤膝關節腫脹伴彈響；

⑥膝關節腫脹不伴彈響。

符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷為骨關節炎。

2.臨床加X線標準：

①一個月來大多數日子膝痛；

②X線片：受累關節非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節邊緣骨贅形成；

③滑液檢查符合骨性關節炎（至少符合：透明、黏性、WBC＜2000/ml之兩項）；

④不能查滑液者，年齡≥40歲；

⑤晨僵≤30分鐘；

⑥關節活動時彈響。

符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷骨關節炎。

2019年4月20日,《膝骨關節炎階梯治療專家共識》發布，該共識在2018版《骨關節炎診療指南》基礎上更新，提出KOA的分期標準，以臨床癥狀和體征（包括膝骨關節疼痛、活動、腫脹和畸形）、影像學檢查為標準，將KOA分為初期、早期、中期和晚期：

2018版《骨關節炎診療指南》和2019年《膝骨關節炎階梯治療專家共識》中結合OA疾病特點提出了金字塔型的階梯化分級治療策略，將KOA的治療分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療4個層次：

1.患者教育： 

建議患者盡量避免長跑、跳、蹲、爬樓或爬山等，提倡低強度有氧運動如游泳、慢走、騎車等，指導患者進行膝關節功能及肌肉訓練。推薦KOA患者將體重指數(BMI)控制在25kg／㎡以下。

2.行動支持：

行動支持主要是減少受累關節負重和改變負重力線，可使用手杖、拐杖、助行器，穿平底、厚實、柔軟、寬松的鞋，佩戴膝關節支具、護膝等。手杖適用于單側KOA患者，手杖或拐杖應當拄在健側，而框架助行器或輪式助行器適用于雙側KOA患者。根據KOA伴發內翻或外翻畸形情況，可采用相應的生物力學干預措施，如膝支具、護膝、足矯形器以平衡各關節面的負荷，有效減少疼痛、關節僵硬和藥物劑量。

主要機制是改善局部血液循環，加速關節軟骨的新陳代謝，延緩軟骨退變，同時也能促進滑液的吸收，對早期膝關節滑膜炎的改善明顯。歐洲抗風濕病聯盟認識到物理治療的重要性，在指南中推薦其與藥物治療、手術治療并重。包括沖擊波、水療、熱療、冷療、光療、電療、磁療、針灸、按摩等。

體外沖擊波可以有效改善血液循環，具有減輕炎癥反應、鎮痛，并有著微創、安全、精準、高效等優點，此外，有研究顯示沖擊波對軟骨組織再生有一定增益作用，提示其在治療骨性關節炎方面有著更為廣闊的前景。

水療主要是應用水的熱效應促進血液循環和冷效應消除炎癥和水腫減輕疼痛來達到治療目的。由于燙傷、凍傷等治療事故時常發生，水療時應嚴格注意溫度的調控。金龍等通過交替應用冷水及熱水，在改善膝骨關節炎活動受限方面具有很好的增益效果。

熱療能夠改善膝血液循環，通過增加膠原纖維擴展性改善關節功能，提高痛閾并影響肌肉代謝而達到鎮痛作用，但在急性期可能造成組織滲出增加而加重腫痛，建議在緩解期使用。

冷療能夠減輕局部炎癥反應，抑制神經沖動信號傳導速度而減輕疼痛，尤其適用于急性期治療。

光療在現階段臨床上紅外線照射應用最多。將光能輻射于膝關節病變區域，加速病變部位的血液流通，可以顯著降低炎癥反應，同時在緩解肌張力方面也有一定效果。李鵬飛等應用紅外線治療80例骨性關節炎，治療后膝關節腫脹明顯消退。

電療主要通過刺激體內的神經－體液調控系統，從多層面激發身體機能反應， 從而加速病變組織的恢復。顧敏等研究證明電療對骨性關節炎等慢性疼痛癥狀有著可觀的臨床療效。

磁療主要是通過加速血液循環，促進細胞代謝，減輕炎癥反應及關節局部疼痛。過懌赟等通過研究發現使用紅外線磁療貼可有效緩解膝骨關節炎的腫痛癥狀。 

針灸于多項多中心研究中表明能夠緩解疼痛，改善膝關節功能，但未達到最小臨床意義變化值，而另有研究顯示其無顯著療效，考慮關節感染風險，不能在膝關節周圍進行針刺。 

按摩可用于KOA緩解期，結合運動手法可減輕疼痛、改善功能。

近年來，運動療法已被證明對骨關節炎有益，包括國際骨關節炎學會指南（OARSI）、美國的風濕病學會年會指南（ACR）、歐洲的抗風濕聯盟指南 （EULAR），英國的國家衛生與臨床優化研究所指南（NICE）等國內外關于骨關節炎治療的相關指南中都不同程度地推薦運動療法。

1.運動前后的評估：

①活動度檢查：膝關節屈伸活動度、髕骨活動度、髂脛束緊張度、股直肌長度都是膝骨關節炎常見的異常指標。

②肌力與功能測試：臀肌力量、下蹲動作模式、Y 平衡測試均可考慮作為膝骨關節炎測試。

【圖片來源】：李川等.運動治療膝骨關節炎的實施方案及臨床探索[J].中華關節外科雜志(電子版),2021,15(1):98-103

下蹲過程。左、中、右圖示站立、正確式下蹲和內扣式下蹲

Y 平衡測試

③觸診、特殊測試等：髕股關節激惹測試、半月板測試、關節間隙觸診等，能夠幫助對患者疼痛的來源、性質進行更準確、具體的判斷。

膝關節觸診

2.制定運動康復方案

①手法治療：通過手法治療改善膝關節活動度、髕股關節活動度，放松股外側肌及髂脛束等。

放松外側肌及髂脛束

②有氧運動：騎車、水中運動等。

根據美國運動醫學學院（ACSM）運動測試與運動處方指南建議，頻率每周3～5d，強度推薦中低強度的有氧運動。40％～60％的儲備攝氧量或者儲備心率強度適用于大多數關節炎患者；30％～40％則適用于能力較低的關節炎患者。根據患者疼痛程度，以每次10min有氧運動為起點（如果需要可以更短的時間為起點）。

3.抗阻運動：可考慮以下動作。

①臀中肌及平衡訓練：

由易到難的臀中肌激活及平衡訓練

②臥蹬抗阻訓練：

下肢臥蹬訓練

③股四頭肌內側頭加強：

股四頭肌內側頭練習。紅色箭頭示當伸膝關節到末端 0°～30°時股四頭肌力量得到最大激活，形變最高

④動作糾正：

下蹲姿勢的糾正過程。左、中、右分別示站立、錯誤下蹲及正確下蹲，要求軀干平面與小腿平面平行

頻率建議每周2～3d；強度建議為中低強度抗阻運動，比如相當于40％～60％最大重復次數的多次（10～15次）重復動作。抗阻運動的最佳組數可根據疼痛程度，2～4組左右。

4.柔韌度練習：

建議每天都要進行；拉伸達到拉緊或輕微不適狀態；靜力拉伸保持30～60s；建議每個動作重復2～4次。

藥物選用應根據患者KOA病變程度，內外結合，個體化與階梯化，鎮痛與軟骨保護相結合。

中藥治療以補益肝腎、活血化瘀的藥物為主，主要分為口服藥及外敷藥。李明曦等用補腎活血方治療絕經后膝骨性關節炎患者60例，發現其可顯著改善絕經后膝骨關節炎的癥狀。楊利等用中藥外敷治療早期膝關節骨關節炎，總有效率達90.24% 。

西醫在藥物方面，目前臨床上治療膝骨關節炎的口服藥物主要分為2種: 軟骨再生修復類藥物及疼痛控制緩解類藥物。修復軟骨最常見的藥物就是氨基葡萄糖，大量臨床研究發現其能有效減緩膝骨關節炎病變的發展速度、刺激膝關節軟骨的再生; 控制疼痛最常用的是非甾體類抗炎藥，依據中華醫學會最新指南非甾體類抗炎藥為治療骨關節炎首選控制癥狀方案，其在緩解骨關節炎疼痛方面療效為大多數患者所接受，但不能忽視其對胃腸道及心血管方面的損傷作用。王坤正等將此兩類藥物聯用來治療膝骨關節炎，取得良好的臨床療效。

基因治療是治療KOA的一個研究熱點。基因治療的基本概念是通過關節內注射遞送編碼治療產物的 cDNA，從而使關節內內源性基因產物持續合成。腺相關病毒（AAV）是較理想的關節內注射病毒載體，其優勢在于AAV可以穿透關節軟骨并原位轉導軟骨細胞。而關于KOA基因治療靶點的研究也是近年來的研究熱點。在動物模型中，針對神經生長因子（NGF）、金屬蛋白酶13（MMP13）或白細胞介素1β相關基因的治療被證實可以緩解疼痛，減輕軟骨結構損傷。盡管如此，KOA的病程發展取決于環境因素和生活方式，涉及多個基因，單個或個別基因的改變無法改變其復雜的病程發展。同時基因治療的安全性仍然是一個重要問題，最佳持續時間也是另一個需要研究的問題。

也是近年來KOA治療的一種前沿方法。如Wnt?β?連環蛋白信號通路抑制劑SM04690，可以抑制β?連環蛋白依賴性信號通路抑制軟骨降解，促進透明軟骨再生，緩解關節間隙變窄。此外還有小分子藥物RCGD423、ACY?1215通過阻斷炎癥信號的傳遞，減少軟骨細胞凋亡，抑制軟骨基質降解來影響KOA的病程發展。但是小分子藥物在關節腔內的應用仍處于臨床研究階段，缺少足夠的數據來驗證其長期有效性和安全性。

干細胞治療可以通過干細胞定向的增殖分化完成受損組織的修復和替代，同時干細胞的抗炎、免疫調節、旁分泌和營養功能也是影響局部環境的重要因素。在我國，干細胞療法仍處于臨床研究階段，研究的申報、備案及開展受到多個部門的嚴格監管。臨床試驗注冊庫的搜索結果顯示，我國共有12項應用干細胞治療KOA的臨床研究項目登記，其中11項采用的是間充質干細胞（MSC）。由于MSC治療KOA的研究條件在MSC來源、注射細胞量、細胞培養方法以及細胞群體特征等方面的差異，其在疼痛緩解、軟骨修復、功能改善等方面的療效以及長期不良反應尚無法明確。OARSI的KOA治療指南中強烈不建議使用干細胞治療。同時，干細胞關節腔內注射后細胞的停留時間短，注入的細胞清除速率較快，只有少量細胞可以保留超過2周。也有細胞追蹤研究證實，注射后細胞會附著在滑膜上，而非附著于軟骨上。因此干細胞關節腔內注射的療效是極具爭議的。隨著相關研究的不斷深入和規范，干細胞應用于KOA治療的研究定會取得重大進展。