從一個病例看頸部腫塊的診療思路

【主 訴】

男性，42歲。主因“發現左頸部腫物2個月”就診于普通外科，普通外科以“頸部腫物”擬手術切除收入院。

關于發病時間：Skandalakis提出的“7”的規律：即發病時間在7天以內的多為炎癥，發病在7周～7個月的多為腫瘤，發病在7年以上的多為先天性畸形。對頸部腫塊的初步鑒別有一定的參考價值。 

該患者為中年男性，發病時間2個月，腫瘤的可能性比較大。 

知識點

 1.“KITTENS”頸部腫物分類法（Pasha分類）： 

 （1）K（先天性）：鰓裂囊腫，囊性水瘤，畸胎瘤，表皮樣囊腫，甲舌囊腫，喉氣囊腫。 

 （2）I（感染或醫源性）：細菌或病毒性淋巴結炎，淋巴結核，貓抓病，梅毒，不典型分支桿菌感染，泛發性淋巴結病，傳染性單核細胞增多癥，粉瘤，頸深部間隙感染或膿腫。 

 （3）TT（中毒或外傷性）：血腫。 

 （4）E（內分泌性）：甲狀腺囊腫或腺瘤，結節性甲狀腺腫，異位甲狀腺，甲狀旁腺囊腫。 

 （5）N（腫瘤性）：原發性腫瘤或腫瘤頸部轉移，甲狀腺癌，淋巴瘤，血管瘤，涎腺腫瘤，頸動脈瘤，神經源性腫瘤，脂肪瘤等。 

 （6）S（全身性）：肉芽腫性疾病，頸部蛤蟆腫，川崎病等。 

 2.skandalakis對頸部腫塊的診斷總結出一條“80%規律”： 

 （1）對于非甲狀腺的頸部腫塊，有約20%屬于炎癥、先天性疾病；而其余80%屬于真性腫瘤。 

 （2）對于屬于真性腫瘤的患者中，又有約20%屬于良性腫瘤，80%為惡性來源；同時與性別有關，女性約占20%，男性占80%。 

 （3）在頸部惡性腫瘤中，有20%為頸部原發，而絕大多數為來源于頭部和全身其他部位惡性腫瘤的轉移灶（占80%）。 

 （4）頸部的轉移灶有80%來源于頭頸部（鎖骨上），20%來源于人體軀干部位（鎖骨下）。必須引起重視的是頸部所有的轉移癌中仍有約20%的患者盡管進行了臨床、影像學、細胞學及實驗室檢查，最終甚至至死仍未找到原發病灶，稱為隱匿性原發癌，發生率2.6%～9%。 

【問 診】 

問題：根據主訴，在問診中需要注意哪些要點？ 

臨床思維： 

 （1）腫塊特點：病程長短，腫物最初生長部位，生長速度，有無疼痛等。 
 （2）誘因：炎性——近期上呼吸道感染史，鼻竇炎癥，中耳炎等病史，寵物或其他動物接觸史，疫區旅游史，是否接觸過結核病患者。腫瘤——皮膚病變切除史，家族遺傳史，放化療史，其他腫瘤相關病史。 
 （3）伴發癥狀或有意義的陰性癥狀：發熱、鼻后滴漏，流涕，咽痛，耳痛，夜間盜汗，體重減輕，易疲勞，聲嘶，吞咽困難、痰中帶血等。 
 （4）既往診療經過，以及慢性疾病史：如采取過哪些治療，療效如何；是否有糖尿病、艾滋病等免疫缺陷疾病、長期使用激素史、心腦血管疾病、外傷手術史、傳染病史等。

病史問診：患者2個月之前無明顯誘因偶然發現左頸部腫物，約3cm×4cm，質硬，無壓痛，無局部疼痛，活動度差。偶有夜間盜汗，不伴發熱，空咽唾液時伴咽部異物感，無咽痛、吞咽痛及吞咽困難；不伴涕中帶血，不伴咳嗽咳痰，無痰中帶血，無耳痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無憋氣及呼吸困難。自覺近1個月腫物長大速度較快，現有頸部及耳后脹痛感，頸部活動受限。曾就診于當地醫院，行靜脈輸入抗生素治療，腫物未見明顯縮小；患者自發病以來精神可，睡眠較差，大小便如常，體重未見明顯下降。既往：飲酒史30年，平均飲酒250g/d；吸煙20余年，10支/日，已戒1周。無其他系統性疾病，無結核病史、手術外傷史，無腫瘤家族史。 

【查 體】 
問題1：為進一步明確診斷，查體需要注意哪些要點？

臨床思維：觸診頸部包塊時注意腫塊的大小、部位、數目、質地、活動度、有無波動感或搏動感、壓痛、與皮膚是否粘連等。紅腫、皮溫高、局部疼痛或有壓痛提示有炎性病灶，須除外其他疾病，尤其是轉移癌，方可下此診斷。腫物部位對于腫物性質有一定的提示意義。 

同時還應注意頭頸部其他器官和全身檢查。凡40歲以上患者，近期出現頸部淋巴結持續性腫大，無急性炎癥或結核性表現，經保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結硬，周圍組織粘連時，須排除轉移癌。單側耳痛但耳鏡未發現異常者應反復仔細檢查扁桃體、舌根、聲門上區及下咽部。單側分泌性中耳炎亦應警惕頭頸腫瘤的可能，需要仔細檢查鼻咽部有無異常。若反復檢查未發現原發灶，則建議麻醉后行全面的上消化道、上呼吸道內鏡檢查。

知識點

頸部不同部位常見疾病

頸部腫物相關的特殊試驗：伸舌試驗、透光試驗、吞咽試驗、腫塊加壓回縮及體位試驗、穿刺液觀察等試驗常為一些特殊腫塊的診斷提供依據。如甲狀舌管囊腫患者在伸舌時，腫塊有內縮現象；甲狀腺來源的腫塊，腫塊可隨吞咽上下活動；頸部搏動性腫塊見于頸動脈瘤和頸動脈體瘤；囊性水瘤透光試驗陽性；海綿狀血管瘤可經過腫塊加壓回縮及體位試驗進行鑒別；穿刺檢查用于鑒別囊性腫瘤。

外科診療經過：患者在普外科行術前常規化驗和頸部B超檢查后，全麻下行“頸部腫物切除術”，術后病理：低分化鱗狀細胞癌。為尋找原發灶，患者被轉至耳鼻咽喉頭頸外科。 

問題2：該病例在前期的處理有無欠妥之處？ 
臨床思維：該病例的處理不符合頸部腫物的臨床診療規范。首先該病例因患者年齡、病史、腫物特點應高度懷疑頸部轉移癌。術前應行頭頸及全身的常規檢查，同時行腫物細針穿刺活檢術（fineneedle aspiration，FNA）以明確診斷和尋找原發灶。 

知識點

腫物細針穿刺活檢術

FNA是目前頸部腫塊的常規診斷手段。對高度被懷疑患有惡性腫瘤的患者行頸部淋巴結細針穿刺活檢，有經驗的細胞病理學家能夠從中辨認出惡性細胞。對年輕患者，若穿刺病理結果發現鰓裂導管或甲舌導管的上皮細胞，結合臨床所見亦可作出診斷。對炎性腫塊行FNA亦可發現肉芽腫、淋巴細胞和（或）細菌。FNA無任何禁忌證，搏動性的腫物可能提示為頸動脈體瘤，很多臨床醫師不建議行活檢，但細針穿刺可減少出血風險；細針抽吸細胞學的針外徑0.9mm以下，腫瘤種植風險很小。FNA亦可用于兒童，但小于2歲的兒童，需要嚴格制動，2～7歲的孩子需要藥物鎮靜，7歲以上兒童則已可配合；但行甲狀腺穿刺時，最好在睡眠狀態下進行。其準確率70%～90%，但需要注意，因細針穿刺取材的局限性，以及其不能進行精細的組織學診斷，故陽性診斷有其臨床意義，陰性診斷不能否定惡性病變。 

專科查體：左杓會厭皺襞、左側梨狀窩內側壁及外側壁菜花樣腫物，未累及環后，近咽后壁中線；聲帶形態正常，聲帶外展和內收運動正常；雙耳廓無畸形，無牽拉痛，耳屏無壓痛，雙外耳道暢，鼓膜完整，各解剖標志清，乳突無紅腫、壓痛；外鼻無畸形，中隔居中，雙下甲不大，中鼻道凈；雙側鼻腔內未見分泌物、占位；各鼻竇區無壓痛。鼻咽頂及咽鼓管黏膜光滑，未見新生物；雙扁桃體不大，無滲出，咽淋巴濾泡散存，軟腭對稱，懸雍垂居中。左頸部可見術后切口愈合后瘢痕，頸部未觸及明顯腫物；氣管居中，未及腫大的甲狀腺。 

【輔助檢查】 
問題1：為進一步明確診斷，此時最需要進行何種檢查？ 
臨床思維：結合病史及專科查體，下咽癌伴頸部淋巴結轉移診斷的可能性大大增加，此時，應對梨狀窩腫物行病理活檢。 

組織活檢術行病理學檢查是明確診斷的金標準。在肉眼所見或CT、MRI提示的可疑黏膜處行活檢；若均未發現異常，可在內鏡下于鼻咽、扁桃體、舌根、梨狀窩、食管等處行多點活檢。若懷疑為惡性但FNA為陰性結果，可行腫塊切除活檢。但僅適用于各方反復尋找原發灶未果后才采用，單個淋巴結應整塊切除活檢。活檢時機的選擇：總的來說，當頸部腫物伴有炎性癥狀時，可先行2周的抗炎治療，若腫物仍存在，或抗炎治療期間腫物繼續增大時應考慮手術干預。觀察時間因年齡而有所不同，對于兒童，因其惡性病變可能性較小，可適當延長觀察時間；凡40歲以上患者，近期出現頸部淋巴結持續性腫大，無急性炎癥或結核性表現，經保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結硬，周圍組織粘連時，須及時活檢明確病變性質。 

對于高度懷疑腫瘤，而病理結果為陰性的患者，其原因可能是病理取材太少、太表淺，應重復取活檢，可采用大號病理鉗，內鏡或全麻下取活檢，切開取病理等。筆者曾對疑患鼻咽癌患者進行6次活檢，方最終明確診斷的病例。

 
問題2：以診治為目的，還需進行哪些輔助檢查？ 
臨床思維： 
1.喉鏡和鼻咽鏡檢查采用喉鏡及鼻咽鏡（含纖維或電子鼻咽鏡、喉鏡）可對鼻咽、口咽、喉咽、喉等區域進行全面細致的檢查。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）是近年來發展起來的一種全新的內鏡下成像診斷技術，可通過觀察黏膜表面的微細腺管形態及微血管形態，發現一些在普通內鏡下難以發現的病灶，為早期發現異常病變，更加精確地引導活檢，提高病理檢出率提供了一種全新的途徑。 

2.頸部增強CT或MRI 在腫塊的評估中很重要，不僅可以提示先天性頸部腫塊的來源及分支走行，評估頸深部間隙的炎性腫塊或膿腫。尚可提示頸淋巴結轉移患者隱匿的原發病灶部位，尤其是難以檢查出的舌根、扁桃體、梨狀窩等部位的病變。

 
3.對于高度懷疑頸部轉移癌患者，應行胸片、胃鏡、腹部B超等評估有否重復癌或遠處轉移，必要時亦可行PET檢查原發灶及有無遠處轉移。同時行術前常規檢查評估有無全身疾病或能否耐受手術。 

輔助檢查結果：梨狀窩腫物活檢病理：低分化鱗狀細胞癌；電子胃鏡：反流性食管炎（3級），慢性淺表性胃炎。PET/CT：喉咽部左咽側壁增厚，葡萄糖代謝增高；左頸部術后改變，葡萄糖代謝顯著增高，以上考慮下咽癌伴左頸部淋巴結轉移可能性大；左側胸鎖乳突肌、左頸總動靜脈、左側下頜下腺、前中斜角肌、甲狀腺包膜受侵不除外。 

【診 斷】 
依據病史、查體及組織活檢病理結果，此患者下咽癌伴頸部淋巴結轉移診斷明確。 

知識點

頭頸部轉移癌可分為三類：來自頭頸部癌的轉移癌，來自鎖骨下器官的轉移癌，原發灶不明的轉移癌。相鄰淋巴結的直接播散及瘤栓向鄰近淋巴結的擴散是頸淋巴結轉移的主要方式，但亦可見“逆行性轉移”及“跳躍式轉移”。頸部淋巴結轉移癌多發生于中年以上的成人，表現為一側或雙側頸部進行性增大的無痛性腫塊。發病初期多為單發，腫塊較小，質硬，活動度較差，隨病情的發展，腫塊數目增多且互相融合，腫塊與皮膚粘連、固定。腫塊較大壓迫氣管、食管、神經時可引起相應的癥狀和體征。部分鱗癌、甲狀腺癌可因轉移腫塊中的組織壞死、液化而呈囊性變。部分病例可因腫塊侵犯皮膚而出現皮膚破潰、出血、繼發感染等表現。

頸部所有的轉移癌中仍有約20%的患者盡管進行了臨床、影像學、細胞學及實驗室檢查，最終甚至至死仍未找到原發病灶，稱為隱匿性原發癌，發生率2.6%～9%。對于原發灶不明頸部淋巴結轉移癌的診斷，首先是做詳細體格檢查和了解病史，并且可以通過頸部淋巴結轉移的部位大致估計腫瘤的來源：頸Ⅱ、Ⅲ區淋巴結轉移，主要考慮來自頭頸部；而Ⅳ區淋巴結受累時，原發灶往往位于鎖骨以下。 

【治 療】 
根據患者全身狀態、病期，患者選擇了手術加術后放療的綜合治療方案（部分下咽、部分喉切除術，游離前臂皮瓣修復術，根治性頸清掃術，術后放療60Gy）。 

【預 后】 

患者術后恢復發聲、呼吸和吞咽功能，已隨診5年，腫瘤無復發。