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富血小板血漿(PRP)是自體外周血離心而得到以血小板和白細胞為主的血漿。大量的生長因子和細胞因子被儲存在血小板的α顆粒中，當血小板被活化后，其α顆粒會釋放出大量的生長因子。有研究表明，這些細胞生長因子能促進細胞的分化、增殖、細胞外基質和膠原蛋白的合成，從而促進關節軟骨及韌帶等組織的再生與修復。同時還能改善病變部位的炎癥反應，減輕患者的臨床癥狀。除了含有這些細胞生長因子外，PRP中還含有大量的白細胞，這些白細胞和血小板可釋放多種抗菌肽與病原體結合并抑制和殺滅病原體，起到抗菌的作用。 由于制作工藝相對簡便、使用方式便捷、成本較低，PRP被廣泛運用到骨科領域，尤其是近幾年在治療膝關節疾病療效方面備受關注。本文將就富血小板血漿在膝骨關節炎（KOA）、半月板損傷、交叉韌帶損傷、膝關節滑膜炎等多種膝關節常見疾病中的臨床應用與研究進行闡述。 
注：PRP的制備受制作工藝、保存方式、活化方式等因素影響，尚未制定統一標準。不同制作工藝之間的血小板收集率有所差異，對臨床療效產生一定的影響。且PRP制備后不易儲存，有效時間較短，曾有學者提出采用冰凍的方法儲存PRP，然而研究發現冰凍后的PRP形態會發生改變，且功能會降低。因此，PRP的時效性也制約了其臨床應用。 未激活的PRP、激活后PRP釋放物等都是液態的，可以注射用，并且未激活的PRP可以通過人為添加氯化鈣或凝血酶控制凝集時間使之在到達靶向部位后再形成凝膠，從而達到使生長因子緩釋的目的。
 KOA是一種以關節軟骨進行性破壞為特點的膝關節退變性疾患，好發人群以中老年人為主，臨床常表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限等。關節軟骨基質的合成與分解失衡是KOA發生的基礎，因此，促進軟骨的修復、調節軟骨基質的平衡是其治療的關鍵。 目前多數KOA患者適合保守治療，膝關節注射透明質酸、糖皮質激素等藥物以及口服非類固醇類抗炎藥是常用保守療法。隨著國內外學者對PRP研究的不斷深入，近年來PRP治療KOA愈加廣泛。
１.促進軟骨細胞的增生： wu J等通過測量PRP對兔軟骨細胞活力的影響，發現PRP增強了軟骨細胞的增生，推測可能通過抑制 Wnt／β—catenin信號轉導來保護IL一1β激活的軟骨細胞。 ２.抑制軟骨細胞炎性反應與退變： PRP被活化后會釋放大量抗炎因子，比如IL一1ra、TNF—RⅠ、Ⅱ等。IL一1ra可以通過阻滯IL-1受體抑制IL-1活化，TNF—RⅠ、Ⅱ可以通過與TNF一α結合而阻止與之相關的信號通路傳導。
主要表現緩解疼痛、改善膝關節功能上。 Lin KY等將關節腔內注射LP—PRP與透明質酸、生理鹽水進行對比，發現在短期內前兩組療效優于生理鹽水組，肯定了LP—PRP與透明質酸的臨床效果，長期(1年以后)觀察來看LP—PRP效果更佳。 也有研究將PRP與透明質酸聯合應用，發現聯合應用在疼痛緩解，功能改善的同時，X線能證實關節軟骨的再生。 然而，Filardo G等通過PRP組與玻璃酸鈉組隨機對照研究認為，兩者對于改善膝關節功能及癥狀均有效，然而未見明顯差異。 研究發現PRP給藥方式對治療KOA療效有著一定的影響。 Du W等將PRP關節腔內注射與關節外注射兩種用藥方式治療KOA，觀察用藥前與用藥后1、6個月VAS及Lysholm評分，發現兩種注射方式在短期內均能改善VAS及Lysholm評分，然而6個月以后關節腔注射組療效優于關節外注射。 Taniguchi Y等將治療中重度KOA研究分為骨內注射聯合關節腔注射PRP組、關節腔注射PRP組及關節腔注射HA組，研究表明，骨內注射與關節內注射PRP聯合方案在改善VAS及WOMAC評分上優于關節內注射PRP或HA至少18個月。  半月板作為一種結構復雜的纖維軟骨，具有傳遞負荷、穩定關節、分散應力、保護膝關節軟骨的作用。半月板損傷能夠造成膝關節疼痛、彈響、 功能障礙，治療不及時會增加KOA發生的概率。 PRP作為一種保守療法應用在KOA的治療，目前眾多研究證實了其有效性與安全性。
１.生物活性支架作用： 釋放大量生長因子誘導細胞遷移，并促進半月板細胞的增生和細胞外基質(ECM)合成。 ２.抑制促炎因子的表達： 減輕半月板細胞和關節軟骨細胞在30一kDa、FN—f誘導下的一系列促炎性趨化因子和MMP的表達而修復半月板，為PRP治療半月板損傷提供了進一步的理論支撐。
研究發現，對納入研究的半月板退變患者，在超聲引導下半月板內注射PRP，隨后對其進行平均32個月的隨訪，患者Lysholm評分和MRI評估均得到了良好的改善。 研究發現，通過雙盲隨機前瞻性對照研究PRP能夠明顯提高慢性半月板撕裂愈合率，推遲或避免關節鏡下半月板修復術的應用。 但是也有不同的研究。Dai WL通過對比關節鏡下半月板修復術聯合PRP注射與單獨關節鏡手術療效發現，中期隨訪聯合組在緩解疼痛、改善功能方面沒有顯著優勢。 交叉韌帶損傷多伴有外傷史，是膝關節常見疾病之一。交叉韌帶損傷后會影響膝關節的穩定性，常表現為膝關節疼痛及異常前后、旋轉移位。 目前關節鏡下交叉韌帶重建術是國內外眾多學者公認治療交叉韌帶損傷的有效方式。移植肌腱在骨隧道內愈合情況是評價交叉韌帶重建術的關鍵指標。PRP常聯合關節鏡下交叉韌帶修復術治療交叉韌帶損傷，其療效得到了國內外眾多學者的認可。
PRP應用在交叉韌帶修復中，經活化的血小板能夠通過α顆粒釋放TGF—β1、血管內皮生長因子等生長因子，在眾多生長因子的協同作用下，刺激成纖維細胞生長、遷移和生物合成活性，為移植物的血管再生及細胞增生創造有利環境。
PRP治療交叉韌帶損傷通常與關節鏡下交叉韌帶修復術聯合應用。 療效主要體現在促進移植物成熟、減少骨隧道增寬、改善膝關節疼痛及功能上。 對比手術聯合PRP組與手術聯合生理鹽水組療效發現，移植物脛骨端術后3個月、6個月、12個月時聯合組MRI信噪比(signal／noise quotient，SNQ)值低于對照組，術后3個月時實驗組 Lysholm評分、IKDC評分優于對照組。 Agir I等通過基礎實驗觀察自體PRP在肌腱-骨植入后對新西蘭兔組織形態學變化發現，PRP組肌腱-骨整合較為成功，大多數組織中沒有任何壞死的形成，而非PRP組組織學上表現為整合區域細胞形態的扭曲與囊性改變，研究認為肌腱-骨植入過程中使用PRP血漿在組織學上具有積極的作用。 膝關節滑膜炎是膝關節疾病中發病率較高的一種無菌性炎癥，常常表現為膝關節腫脹、疼痛、 積液、活動受限等癥狀，目前治療多為關節腔內激素注射、口服非甾體類抗炎藥甚至關節腔清理術等，療效尚不確切。研究發現，PRP富含的生長因子與吞噬細胞對膝關節滑膜炎有治療作用。
改善膝關節內炎癥環境：PRP能夠降低滑膜細胞中促炎因子IL—1β、IL一6和TNF—α的水平，降低軟骨細胞中基質金屬蛋白酶的表達水平，抑制炎癥反應促進滑膜組織的增生，同時對軟骨起到保護作用。
PRP對膝關節滑膜炎的治療主要體現在減輕膝關節腫脹、疼痛、緩解功能障礙上。 胡洛爽等采用PRP關節腔注射聯合清涼膏外敷治療膝關節滑膜炎，治療后第2、4、8周測量的患膝周徑(包括髕骨中點處及髕骨上極2cm處周徑)、 紅細胞沉降率較治療前明顯降低，治療過程中未出現膝腫痛加重、關節腔感染等并發癥，研究認為PRP關節腔注射聯合清涼膏外敷治療膝關節滑膜炎能夠減輕膝腫痛，療效及安全性均值得推廣。 綜上所述，PRP治療KOA、半月板損傷、交叉韌帶損傷、膝關節滑膜炎等膝關節常見疾病的總體療效得到了國內外眾多學者的肯定，其所富含的眾多生長因子及生物活性物質對受損組織的修復和再生作用亦得到了認可。 然而，對于同一疾病的治療，PRP療效依然存在部分爭議，這可能與其制備工藝、用法用量、患者自身情況等諸多因素相關。為此，未來需要更大樣本、更高水平的基礎與臨床研究來驗證其安全性與有效性，指導適應證與禁忌證的把握，最終提高PRP的臨床療效。 文獻來源： [1]劉永輝,趙燁等.富血小板血漿在膝關節疾病治療中的應用[J].中國療養醫學,2021,30(1):16-18 [2]周亮等.富血小板血漿注射治療部分膝關節疾病的研究進展[J].中國臨床實用醫學,2021,12(5):74-77 |
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