DRG下醫院運營壓力大，成本管控體系如何建立？

djkxiaold 2022-02-28

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隨著醫改的持續深入推進，DRG付費必然會對公立醫院成本管控帶來直接影響，這也就要求公立醫院必須改變粗放的管理模式。然而DRG成本實施起來過程復雜、涉及范圍廣，還是會面臨很多問題，因此公立醫院應當對DRG支付方式下的成本管控有正確認知，探尋可行的實施路徑，重視分配、擴大發展，助力醫院運營管理能力以及醫療服務水平同步提升。

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DRG支付方式下公立醫院成本管控四大轉變

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從傳統成本管控到戰略成本管控

DRG支付方式下，公立醫院成本管控不再局限于單一的費用控制，呈現出了戰略性的特點，更加注重醫療資源的優化配置與合理使用。傳統的成本管控模式偏向于執行性動因，對醫院運營規模、設施布局等重視不夠，無法直觀地揭露真正動因，不利于提升成本管控水平。DRG支付下，從戰略角度出發綜合考慮，打破傳統成本管控思維限制，緊密銜接戰略目標與成本管控目標，逐步建立健全戰略性成本管控體系。

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從“收入增長”逐漸轉向“降成本”

DRG支付下，醫院的收益為低于支付標準的部分。根據這一特性，醫院成本管控的目標聚焦于支付標準，重點考慮如何將成本控制在標準范圍之內，從“收入增長”轉向“降成本”。為了避免出現虧損的情況，公立醫院應當按照DRG支付標準來加強醫療成本控制，改變傳統粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、內部成本控制等方面，探尋可行的臨床干預策略，以最為有效的方式實施診療，圍繞成本管控展開各項工作，同步提升效率以及質量，獲得更為可觀的效益。

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從財務視角逐漸轉向醫療價值鏈

項目付費的模式下，成本管控與醫療管理出現了明顯的脫節，未能將醫療服務、成本控制等相結合，極易引發醫療成本費用難控制、增速過快等問題。實行DRG支付，可從財務視角轉移至價值鏈視角，延伸成本管控的覆蓋范圍，體現全面性特征。

醫院盈余取決于服務量以及病種成本，必須嚴控病種成本，通過規范醫療行為、合理配置各類資源、集中采購等方式，避免過度醫療，有效降低成本。DRG支付更加注重醫院內部各個科室的相互配合、相互聯系，不再是由財務科室工作人員單獨負責此項工作，而是將降低成本與醫院發展戰略相結合，將醫療服務質量與效率提升相對對接，構建全員參與、全方位控制的成本管控體系。

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成本管控具有外延性特征

DRG支付下，醫療衛生服務行業內部競爭局勢愈加險峻，對公立醫院來說應當以優質服務、公允價格等吸引更多病人就醫，此時成本管控則會呈現出外延性特點，由醫院內部轉移至外部。因此，醫院必須要從行業競爭視角展開成本管控工作，通過橫向對比、縱向分析，及時發現醫院自身運營管理、醫療服務等方面存在的問題與缺陷，及時改進、不斷完善，采取可行的措施加強成本管控，有效降低成本。同時，公立醫院必須正確解讀國家有關部門下達的政策文件，以政策為指導，合理控制醫療成本。

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成本管控體系案例研究

某醫院引入DRG，將其應用至成本核算、成本管控、績效評價等方面，經過多次調整與完善，已經取得良好成效，有助于醫院自身實現精益化、規范化管理，達到了醫院、患者雙贏的目的。具體實踐經驗如下：

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建立DRG預分組信息平臺

繪制DRG預分組流程圖，做好頂層設計，搭建基本模型，建立DRG預分組信息平臺。

一是對接醫院HIS系統，全面采集患者的收費信息，嵌入系統當中的醫生工作端；

二是結合臨床業務，覆蓋醫療行為、醫療質量、患者滿意度等。整個過程以信息技術為依托，以業務流程為線索，以電子病歷為保障，患者入院時建立電子病歷，由主治醫師如實填寫診療相關信息，補充病例，實時抓取信息智能編碼，提供相關分組，內置CHS-DRG系統，對接成本系統，將分組結果傳遞到醫生工作站，再根據相關信息在對診療方案加以調整。

DRG預分組與DRG成本核算相對接，從患者入院開始實行動態實時管理，全面掌控醫療服務以及診療費用。

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參考歷史數據，結合專家意見，制定標準方案，形成病組標準成本；

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內置標準臨床路徑，利用大數據展開比對分析，遵循診療規范，有效避免過度醫療；

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每季度組織分析評價工作，針對于標準成本、臨床路徑等，豐富預分組系統，完善標準數據庫；

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抓取有關數據，分析病組效率效能。

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完善DRG成本核算方法

該醫院經多次實踐，改革成本管控模式，完善DRG成本核算方法以及流程。

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初期

積極組織研討會議，深入交流如何建立DRG成本管控系統、如何實現數據對接等，加大宣講與培訓力度；

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中期

結合醫院自身實際情況，全面收集科室成本、醫療服務項目成本、病種成本等方面的信息，注重臨床反饋，提高數據質量；

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后期

聚焦于具體問題，應用現代化管理工具，加強DRG成本核算分析。

為了提高DRG病組成本核算效率與準確率，該醫院以項目疊加法為主，采用作業成本法，借助HIS系統、會計核算系統等，抓取成本明細數據，逐步核算項目成本、科室DRG成本、院級DRG成本。

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建立全面成本管控體系

第一，從本質上分析成本管控的目的在于提質增效、保障醫院資產安全完整、提高醫院整體管理水平。該醫院健全成本管控組織，成立相應的領導小組，醫院領導層、管理層、科室負責人共同參與，負責組織成本管控工作、修訂成本標準、制定規范條例等。各科室設置成本管理專職崗位，對接成本管控工作。

第二，明確DRG成本管控目標，壓實各科室、各崗位的具體責任，細化分解重點工作事項，完善成本管控措施。例如該醫院材料實際成本管控，涉及的科室主要有財務科、醫學工程科等，從材料采購到正式投入使用，實現全過程實時跟蹤管控，結合工作形式，確定關鍵控制點，實行陽光采購，禁止超定額領用。

第三，橫向到邊、縱向到底，強化各科室的管控責任，增強臨床醫務人員的成本管控意識，優化臨床路徑管理，加強DRG成本管控。

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成本管控具體策略

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細化DRG科室責任成本

DRG支付下，公立醫院必須細化DRG科室成本責任，只有這樣才能更加清晰地確定科室成本效益，便于后續的成本管控工作。現行成本核算方式下，出院科室承擔所有的成本、收入等，此時難以將其中某病組應承擔的成本情況呈現出來，對評估考量工作帶來直接影響，無法體現DRG支付各科室的成本付出。為了解決此類問題，應當盡可能采取分段核算的方式，例如考慮患者轉科情況，根據轉診的學科配比分攤，遵循收支配比原則，同時突出醫療價值鏈，體現各科室的技術價值。此外，醫保支付后的盈余或者虧損，應測算出各科室承擔比例，嚴格獎懲機制，做出相應的處置。

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規范醫療行為，提升醫療服務水平

DRG支付下，公立醫院成本管控應當同步提升醫療服務質量以及成本控制水平，即將兩者相統一。

結合DRG付費國家試點工作的情況可知，DRG支付為公立醫院帶來了一定的挑戰，也存在一些負面問題。例如，某醫院隨意更改病案首頁，未能嚴格DRG分組標準，將小病變為大病；某醫院減少醫療服務，使得醫療質量無法保障。

針對以上的負面問題，公立醫院要想進一步加強成本管控，必須以“醫療服務質量”為核心，實行DRG支付的同時建立監管機制，杜絕出現為了降低成本而不顧醫療服務質量的情況。與此同時，DRG支付下醫生也是成本管控的主要對象之一，他們的醫療行為決定著成本管控的水平與效率，因此公立醫院還應當制定嚴謹的規章制度，嚴格規范醫療行為，增強制度的約束性，促使醫生根據患者的實際情況選擇最適宜的臨床路徑，有效統一成本與質量，達到提升醫療服務質量、有效控制成本的目的。

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優化DRG信息化管理系統

信息技術高度發達的今天，大量信息技術的涌現為DRG支付下的成本管控提供新的改進路徑。

對于部分醫院信息化建設程度不高、管理體系粗放、診斷分類組劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，公立醫院必須與時俱進，積極引入信息技術，發揮信息技術的優勢，建立DRG信息化管理系統。

利用大數據采集、分析數據信息，通過信息平臺傳輸信息，建立數據庫儲存信息，對接經濟與臨床兩大數據中心，強調系統間信息的共享，逐漸走出“信息孤島”。公立醫院應當將信息化系統與醫保機構信息管理系統對接起來，便于后續的監督與結算工作。

此外，醫院還應完善DRG預分組功能，對虧損病例的形成原因進行追蹤，對于需要分流的病例采取干預措施，并根據病例的特殊性適當給予支持。通過采取信息化手段，實時更新患者臨床信息，避免因信息把握不準而產生額外醫療費用成本，提升就診服務質量以及成本管控效果。

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建立健全成本管理考核機制

DRG支付下，公立醫院還可通過健全績效考核體系，設定適宜的考核指標，制定績效考核標準，實施全過程、全范圍的績效考核，將考核機制與激勵獎懲機制對接，達到激勵醫院職工的目的，基于此進一步提高成本管控效果。

以某醫院為例，該醫院注重創新激勵手段，關注DRG支付下醫生的行為，若是醫生結合患者實際情況，制定最佳的診療方案，選擇性價比高、效果良好醫療設備、藥品等，使得醫療費用成本有所降低，或者是醫生根據多年的工作經驗對DRG成本管控提出建設性意見，都會適當采取激勵手段，設立針對性的考核指標，給予豐厚獎勵；反之，通過實行全過程跟蹤監控，若發現醫生在實際工作中存在浪費醫療資源、不合理選擇藥品等行為，視情況而定給予一定懲罰。

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培養成本管理人才

DRG成本管控對醫院內部相關工作人員的綜合素養、管理能力等都提出更高要求。為了健全DRG成本管控體系，公立醫院應當加大培訓力度，培養復合型成本管理人才，組建一支更加專業的DRG成本管控隊伍，以解決DRG成本所面臨的問題，使其可充分發揮積極作用。

首先，可定期組織專題培訓課程，采取多元化的培訓形式，如專家講座、對外交流學習等，對國家有關部門針對DRG支付所下達的政策文件進行深入解讀，豐富成本管理人員的個人知識儲備，結合具體的工作實踐，提升他們的職業能力以及專業水平。

其次，組織醫院內部交流會議，探討DRG成本與支付價格的比價關系，根據階段性的實施效果確定會議主題，解決實際問題，從中積累經驗，提升整體成本管控水平。作為DRG成本管控模式下的成本管理人員，不僅要統籌協調醫院內部各項工作，更要具有風險預測與評估能力，針對醫院成本管理可能存在的風險制定應對措施，借助信息化手段，整合分析各方面的數據信息，基于此全面保障工作質量以及效率。

根據上述的分析可知，綜合醫改背景下公立醫院建立DRG成本管控體系是必然趨勢，也是促使醫院由粗放式管理轉向精細化管理、走向“降成本、謀發展”之路的有效手段。公立醫院必須正確解讀國家針對DRG付費的相關政策文件，夯實理論基礎，了解DRG支付下成本管控的特征，結合醫院自身特性，從實踐經驗中得到啟發，通過細化DRG科室責任成本、規范醫療行為、建立DRG信息化管理系統等，不斷提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控體系，從而進一步推進醫院的穩定可持續發展。

文章來源：醫管新世界

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