|
我國醫保支付改革是深化醫療衛生體制改革的關鍵環節,新的醫保支付方式促使醫院控制醫療成本,優化資源配置,規范醫療行為。本文從政策發展背景,結合以往相關研究,分析醫保支付方式改革對公立醫院管理模式產生的影響,并從臨床路徑優化、信息化建設推進、成本管控等方面提出相應措施,為醫院提升內部管理水平提供借鑒和參考。  2021年底,國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確從2022年到2024年底,所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作,到2025年底,所有符合條件的開展住院服務的醫療機構將全部使用DRG/DIP支付方式?，F階段,醫保支付改革已駛入“快車道”,整體“提速”從數量付費到質量付費。DRG付費一定程度上遏制了過度醫療的情況,迫使醫院充分利用帶量采購騰出的空間,規范醫療行為、控制醫療成本、降低患者醫療費用,優化收支結構。本文依據DRG付費政策,分析對公立醫院實際運營產生的影響,提出相應的應對策略,為醫院的精益化運行管理提供參考,為醫院的可持續發展提供借鑒。 醫保支付方式改革是我國深化醫療衛生體制改革的關鍵環節,關系著人民群眾、衛生醫療機構、醫療保障機構、甚至相關醫藥、耗材企業多方面的利益。其作為一項重要戰略工程,在合理調控醫療行為、優化醫療資源配置、最終控制醫療費用等方面發揮著不可或缺的作用。 國際上醫保支付方式大致經歷了數量付費,質量付費和價值付費三個重要階段,改革的側重點也體現在提高醫生的勞動價值和關注患者的醫療效果和服務體驗上。我國醫保支付方式改革尚處于起步并逐步深化階段,自建立城鎮職工基本醫療保險制度,我國各地區逐步探索適合我國國情及各省市實際發展水平的醫保支付方式。2017年,國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,明確提出完善醫保付費總額控制、重點推行按病種付費。隨著各地區按疾病診斷相關分組和按病種分值付費試點工作的推進,當前國內公立醫院也逐步形成按床日、按人頭、按服務單元、按病種等多元復合型醫保支付方式。當前總額控制下按病組付費是一種“預付制”,區別于以往的按項目付費的“后付制”,公立醫院仍以追求“增收”的管理方式必定為醫院帶來財務風險。 2020年7月天津市醫保保障局出臺《天津市基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組付費管理辦法》,天津市DRG付費遵循以下原則:保障基本、科學合理、統籌協調、加強管理。確定主要診斷大類(MDC)目錄26個;核心疾病診斷相關分組(ADRG)目錄376個(167個外科手術操作組、22個非手術室操作組及187個內科診斷組);疾病診斷相關分組(DRG)目錄618個(229個外科手術操作組,26個非手術室操作組及363個內科診斷組)。 明確了分組付費標準,即按照國家醫療保障DRG分組與付費技術規范要求,在國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案基礎上,建立基于本市定點醫療機構既往年度住院診療中的疾病診斷、治療方式、患者年齡、轉歸及病癥嚴重程度等與醫療資源消耗相關的各種信息,確定DRG細分組標準。通過大數據統計分析方法,按照臨床特征相似、資源消耗相近原則,制定本市DRG新分組標準。醫保經辦機構在DRG付費的基礎上,探索區域點數法總額預算管理支付方式,將每個DRG權重的基礎費率計為10000點,根據不同級別、類別醫療機構間資源消耗指數差異等實際情況,將定點醫療機構分為若干檔并分別設定各檔費率調節系數,逐步實現同級別醫療機構同病組同費率。全市醫保付費的DRG總額管理指標,以年度基本醫療保險基金支出預算和職工大額醫療費救助資金支出計劃為基礎,根據DRG付費定點醫療機構上一年度住院醫保支出在全市醫保總支出中所占比例確定。在此基礎上,結合上一年度參保人員在DRG付費定點醫療機構住院總體個人負擔情況(超出醫保基金支付標準的床位除外),測算確定全市醫保和個人付費的DRG總額控制目標。并將未能入組或入組異常等特殊病例,納入重點審核范圍,并確定了具體費用結算方式。醫保經辦機構按照“年初預付、月度結算、季度調整、年終清算”的方式,按醫保服務協議約定留取一定比例的質量保證金。定點醫療機構在衛生健康部門指導下,根據DRG付費管理要求,建立以成本控制和質量控制為中心的內部管理制度,健全對醫務人員的激勵約束機制,強化對數據填報質量、醫療服務行為、醫療服務質量等方面的監管。并建立監測評估和信息共享機制,不斷完善DRG付費體系。 (一)醫保支付方式改革助力公立醫院臨床路徑的優化和發展 醫保支付方式改革與臨床路徑的推廣息息相關,本文中所述醫保支付方式改革與臨床路徑的關系定位于助力發展,而并未定位于催生或醫保支付方式改革的基礎,這與我國當前臨床路徑的發展現狀及臨床路徑構建的歷史密不可分。 現有臨床路徑開展對國家醫保支付方式改革助力不足,主要體現在:
在醫?？傤~支付下,醫院為控制醫療成本,必定通過去除非必要服務以保證醫院效益,實現臨床路徑的初衷是在削減不必要的服務、降低醫療成本的同時,維持并促進醫療服務的質量。
持續推動臨床路徑對DRG支付改革的現實意義:
(二)成本控制壓力升級,費用管控主體發生變化 隨著醫保支付方式的改變,控費的主體由醫療保障機構向公立醫院轉變,迫使醫院不得不進行成本控制。尤其在DRG支付方式下,醫院須核算病種成本,且病種成本低于支付標準時才可獲益,否則將面臨虧損。隨著DRG支付方式改變,醫院成本核算從院級成本、科室成本、項目成本向DRG病組成本和病種成本深化。DRG支付方式下公立醫院成本管控將迎來如下重大轉變:
(三)醫保支付方式改革倒逼醫院內部信息化建設優化及互聯互通 大部分醫院面臨管理體系粗放,信息化建設程度不高,診斷分類劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題,公立醫院必須積極引入信息技術,建立DRG信息化管理系統。以病案首頁數據為例,DRG醫保結算主要基于醫院的病案首頁及院方上傳的醫保結算清單,DRG入組是否正確,結算清單和首頁上報是否及時,關系到醫院的直接收益;而DRG入組準確的前提條件是病案首頁主要診斷、其他診斷、主要手術填寫的準確性,而上報的及時性依賴于醫院信息化的發展。醫療質量板塊中所有指標均來源于病案首頁內容,這些指標質量如何,數據接口傳輸規則和采集標準是否一致,以及存儲能否共享聯動等均會影響質量評價結構。對此,對接經濟與臨床兩大數據中心,通過信息平臺傳輸信息,利用大數據采集、分析數據信息,將HRP、病案系統、HIS系統等多系統數據信息互聯互通,逐漸走出“信息孤島”顯得尤為重要。 此外,醫院的精益化運營管理需要信息化的支撐,醫院的運營管理包括醫院運營數據的實時監管、事中醫護工作流程中醫療行為的實時提醒、運營流程的全鏈條管理等,同樣需要強大的信息化支持。 (四)績效分配維度發生改變,對醫療行為的引導作用更為凸顯 在原有的醫保支付方式下,醫務人員就像是“銷售人員”,為了獲得更多的利益,想要獲得高收入、好福利,只有多收病人、多給病人開單做檢查才能實現。DRG付費的到來,對醫院的戰略定位、效益增長、學科建設、績效分配等都提出了新的要求,收支結余已經不能滿足當前的分配模式,尤其績效分配是醫院管理工作中的關鍵,也對醫療行為起到引導作用。醫院要打破定價約束,在醫院內部建立一套與醫院發展戰略相匹配、體現醫務人員勞務價值的分配導向。充分結合醫院戰略和發展方向,結合次均費用、CMI、消耗指數等指標多維度進行評價,對重點學科的質量、效率、安全性給予考核,建立完善的績效評價體系。另外,從病種角度,可引導三級醫院醫生增加疑難病癥的診治,提高醫院效益,同時醫生的績效也有相應傾斜,并將醫療質量考核指標和醫療效率指標納入績效考核體系中,也將推動醫院醫療質量和診療效率的提升。 (五)粗放式管理已不再適應DRG支付制度改革的需要 據統計,部分醫院的醫保收入占醫院總收入的80%—90%,醫?；鹗枪⑨t院的主要收入來源,醫保支付制度改革將影響著醫院管理模式的重大轉變。原有醫保支付方式多采用按項目付費的“后付制”,以補償醫院及醫生收入,在此背景下,醫院為提高收益必將增加收入作為業績指標,也就是增加診療服務項目以及新技術。DRG支付重點在于結合醫院的定位和發展方向,向DRG精益化管理要效益,通過對醫院歷史數據按DRG相關指標進行測算,通過MDC大類覆蓋程度以及病組分布的情況分析,為醫院及臨床科室的定位和發展方向提供數據支撐,通過對醫院病組結構、優勢學科等歷史數據的測算分析,推進醫院精細化管理的轉變。如果醫院仍然延續粗放式的經營管理,不能做到開源節流,控制成本,降低能耗,不強化醫院經濟運行分析和精細化管理,不加快信息化建設,不提升醫療技術能力,必然無法實現高質量發展。因此,醫保支付方式改革必然倒逼公立醫院向精細化管理模式轉變,通過數據深度挖掘,從“醫院-科室-病種-項目-資源消耗”出發,深度分析成本發生動因,找到成本管控點,合理控制醫療成本,優化病種資源結構,才能得到可持續健康發展。 (一)規范診療行為,提升臨床路徑完成率 DRG付費是按平均付費,在沒有水分之后,必然要以規范為出發點,規范診療就是路徑化管理。臨床路徑可以通過縮短住院日和降低住院費用,來控制醫療成本和提高質量,DRG支付方式改革也將推動臨床路徑的管理。2020年八部委聯合發布通知,特別提出在2022年底前,三級醫院出院患者50%要按照臨床路徑進行管理。 目前,針對病種復雜性和診治手段多樣性,創新臨床路徑管理思路,從以下幾個階段實施PDCA閉環管理:
這種臨床路徑管理模式實現了臨床路徑廣覆蓋,并將DRG下疾病相關分組和臨床路徑相結合,有助于推進DRG工作。 (二)強化成本管理,構建基于DRG的成本核算體系 醫院開展DRG成本核算,臨床路徑是成本管控的基礎,構建基于臨床路徑、DRG分組技術、成本核算共同著力的DRG成本管控體系,為核定與醫保支付改革相適應的價格體系提供有力支撐,也能為公立醫院實現可視的成本管理、提高精細化管理水平、優化補償機制奠定良好基礎。 成本管理的核心內容是對醫院資源進行科學、有效的配置和使用。因此,醫院要獲得可持續發展,就需要在質量、效率、成本之間找到平衡點,保證在患者看好病的同時還獲得合理盈余?；贒RG的成本管控體系需要醫保、財務、信息、病案、醫務、臨床科室等多部門協同,醫院內部應構建“MDT”管理模式,確保醫院內部、醫療資源消耗的每一流程主體能深刻領會降本增效內涵,推動醫院內部精益化運營管理模式的發展。主要步驟:在原有科室成本核算的基礎上,進一步核算臨床、醫技科室及各醫療項目的成本,在此基礎上累加形成DRG病例成本。在對臨床及醫技科室核算成本時,存在成本交叉的問題,需要增加外部成本然后減去輔助成本。該核算體系的關鍵點是將行政職能科室與醫療輔助科室放在同一級別,按合理的資源動因分攤計入作業,再按作業動因進行分攤,因而核算的準確性大大提升,具有可操作性。具體策略:
(三)強化信息支撐,保障數據的互聯互通 DRG付費管理是對大數據的管理,是離不開信息化支撐的。從院內DRG工作流程來看,要個性化滿足臨床、病案、醫保、院級管理等不同角色的需求。 1、DRG信息化重在滿足臨床需求:DRG工作的真正落實者是臨床,因此加強臨床的信息系統設計,通過預分組和質檢功能幫助醫生判斷每份病例的風險情況,對超量用藥、超量使用耗材等不合理的行為進行檢測、預提醒,經核查確實存在問題的,要制定制度及流程避免此類事項發生。 2、滿足醫保結算清單的需求:醫保結算清單是DRG分組的唯一數據來源,決定了醫院的入組結算金額。在生成結算清單后,需要根據清單的填寫規范,對診療、手術等關鍵信息做修正,在全流程質檢修改結束后,需要保存并上傳醫保部門,醫院要構建一套基本信息質控、專家知識庫質控、大數據職能質控體系,重點關注合規性、低碼高編、高碼低編、完整性,按照醫保結算清單中列示的內容,做好信息系統的銜接,保障數據抓取的準確性,并且完善部分提取不到的內容,保障結算清單所有信息準確無誤。
3、實現醫院系統數據的口徑一致:由于當前醫院與醫院之間、醫院內部業務與財務系統數據、業務與業務系統數據、運營與財務數據標準不統一,需通過統一標準構建統一映射、進行統一管理,這也順應了國家針對全國15項醫保信息業務編碼標準工作的發展趨勢。 4、構建數據互通平臺:醫院內部、各業務系統與管理系統數據存在數據壁壘,阻礙醫院業務與運營、財務數據相結合,輔助管理決策,醫院內部應通過信息化技術,構建數據平臺,多維度服務于管理和臨床決策。 (四)建立全面的績效評價激勵機制 眾所周知,梅奧診所作為世界頂級醫院,一直貫徹“患者需求至上”的理念,這里的醫生會在“同輩壓力”之下,愈加精益技術水平,認為出色的業績是創造社會效益,我國現行三明醫改的目標年薪制與梅奧診所有許多相似之處。三明醫改中的目標年薪制,不再考核醫生經濟創收情況,按照工作量實行工分制,重點考核他的醫療技術水平、醫德醫風、風險系數、患者滿意度等維度,這與我國“公立醫院回歸公益性”的政策思路相一致。 DRG支付方式下,績效分配要打破定價約束,建立與工作量、工作質量、崗位風險、工作業績、科研教學等掛鉤的分配機制,引入先進的績效分配工具,例如DRG績效考核、RBRVS點數法、平衡計分卡等,在醫院內部建立一套與醫院發展戰略相匹配、體現醫務人員勞務價值的分配導向。績效分配不應直接與醫保DRG付費掛鉤,但應設立相應的考核指標適應DRG付費模式,而這些指標均從病歷而來,例如DRG中的“CMI值”可以考核醫生的技術難度,“低風險組死亡率”可以考核醫生的醫療質量,“時間消耗指數”可以考核醫生的效率。醫院可以將RBRVS和DRG方法結合運用,幫助醫院建立起適應新醫保支付方式的基于醫療工作者勞動價值的績效分配體系。RBRVS注重數量但未能體現質量,DRG全面考慮了病種嚴重程度和醫療服務質量但沒有覆蓋全部工作量,因此這兩種工具的結合使用能夠彌補各自的缺陷,在臨床診斷和財務管理領域都可以發揮較好的作用。RBRVS和DRG的結合既考慮醫生勞動付出數量又兼顧病例技術、風險因素,采取兩種因素不同權重的模式賦予不同的點數,根據醫院經濟運營狀況及分配能力,確立分配點值,再結合醫療質量、科教、財務成本等綜合考核指標進行分配,由此綜合評價醫務人員的績效,充分滿足多勞多得、優績優酬的公平性。
(五)加強數據分析,建立精細化的管理模式 通過DRG數據分析,分輕重緩急對影響虧損重大的病組優先進行控費。通過設置病組的費用結構標桿(包括標桿均費、藥占比、耗占比、醫技費用占比、醫療服務占比等)、時間效率標桿(包括平均住院日、術前占床日等),將院內虧損病組與標桿病組直接對比,尋找和標桿病組的差異,進而定位問題。分析同一病組不同科室的時間消耗指數和費用指數,分析其住院病人的例均總費用、藥品費、材料費和平均住院日等指標,并與院內標桿值對比,優化結構;分析同一病組不同治療方式,做好臨床路徑管理,控制不合理診療費用。 以T市某大型三甲綜合醫院消化內科為例,一個期間DRG結算為虧損狀態(-20.26萬元),按照診治患者數量前10位的病組排序分析,診療工作量最高的疾病是與結腸鏡治療有關的疾病分組(GK35),占全科出院病人40.47%,也是造成科室負結余的主要因素(見表2)。
表象看是診療費用控制不佳,還應抽絲剝繭看本質,幫助科室具體分析產生問題的原因,規避因政策調整出現的新問題,改進診療行為,適應改革新局面。面對問題,科室深入細致查找癥結,主要原因是對患者實施診療過程中與病情相關性并不緊密的其他檢查項目過多,導致病組費用與標桿值差異較大,造成虧損。規范診療后取得顯著效果,扭轉了資源消耗過大的局面,均次費用降幅明顯。充分體現出DRG支付工具的應用可以規范診療行為,有效控制醫療費用不合理增長,降低患者負擔。 另外,要建立以DRG管理為抓手的?？七\營助理員團隊,打破臨床科室、醫技科室、職能部門之間的壁壘,強化以科室為單元的成本、預算等運營管理分析,優化醫療服務流程、強化醫療質量管理、提高病案質量,積極推進職能部門工作機制、服務意識、工作方式的轉變和提升,助力整體運營管理,并取得良好的實踐效果。此外,從病種角度針對每一資源消耗項目進行的全流程(事前標準制定、事中實時預警提示、事后效果評價)醫療資源管理和配置將是醫院精益化運營管理的有效模式。在精細化管理過程中,不僅要向數據要答案,更要向數據要效益,要關注數據“產生、管理、利用”的全生命周期,構建“數據說話、數據決策”的管理路徑。 DRG作為顛覆現有管理模式的“破局者”,將迫使醫院的整體管理模式、優化臨床路徑、績效分配改革、信息化建設及成本管理的轉變,一方面公立醫院需跟隨國家醫保改革政策方向,加強醫院精益化運營管理;另一方面,醫院需在區域內不斷提高醫療服務技術水平,以在醫保支付改革推進過程中處于優勢地位。在未來醫療衛生改革的道路上,醫院要做到保證醫療質量的前提下合理管控醫療資源消耗,醫療機構和醫生主動規范服務行為,提升控制成本的內在動力,如何結合目標管理理論、合理生態理論推動醫院內部的可持續發展能力,這還需要公立醫院共同探索。 原文:醫保支付方式改革背景下公立醫院運營管理模式應對策略,王蓬，財務與會計，2022；本平臺僅做學習交流用途，不代表本平臺觀點。 |
|
|
來自： lnkd劉88888l8 > 《評審及績效考核》
