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經(jīng)常有患者問我，我明明是早泄，醫(yī)生為什么給我開了抗抑郁藥，是不是醫(yī)生開錯藥了。網(wǎng)上有資料說抑郁癥的藥物可以治療早泄，真的管用嗎？相信很多男性朋友對何先生提的這個問題亦懷有好奇心。今天跟大家聊聊抗抑郁藥物為何在早泄治療中獨樹一幟？復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科陳善聞
一．早泄的定義 早泄是男性常見的一種性功能障礙性疾病，屬于射精障礙，其發(fā)病率約為20%-30%。2008年國際性醫(yī)學(xué)會提出了基于循證醫(yī)學(xué)的早泄定義：① 射精幾乎總是在插入陰道后1min內(nèi)發(fā)生；②無法主動延長射精時間；③引起消極的負面情緒，如煩惱、痛苦、沮喪等。直觀的說，“快槍手”在夫妻生活時，每次都興沖沖“提槍”上陣，可折騰不了幾下或者壓根還沒開始折騰就“一瀉千里”。 二．早泄的病因病機 研究至今，早泄的真正原因仍然是一個難解之謎。目前普遍認為其發(fā)生是一個多因素的，其與心理因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素以及神經(jīng)生物學(xué)因素有關(guān)。其中很大程度上歸因于心理性原因，主要以焦慮表現(xiàn)出來。據(jù)報道，原發(fā)性早泄患者不只是心理原因所致，最重要的是患者陰莖背神經(jīng)興奮性，尤其是陰莖頭的感覺神經(jīng)興奮性比正常人高。還與炎癥的刺激、包皮過長、包莖、過度手淫以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。總之，早泄的發(fā)生是一個多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。 三．為何治療早泄要靠抗抑郁藥 因早泄病因尚不明確，治療方法如心理干預(yù)、行為療法、手術(shù)治療，療效不盡人意，且缺乏研究證據(jù)，使用受限。早泄的藥物治療長久以來一直止步不前，在二十多年前一些抑郁癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者口服抑郁藥（比如五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs））后它的副作用之一就是射精時間延長、甚至不射精，隨著科學(xué)研究的深入， 大量臨床研究表明，在目前早泄治療方法中，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）（本質(zhì)為抗抑郁藥）已經(jīng)基本達到臨床治療的目的，改善神經(jīng)能的藥物，可以延長射精時間，被廣泛使用。 SSRIs 治療早泄的機制:理解射精的“閾值”；射精反射受大腦的控制，大腦射精中樞的興奮性與多巴胺和 5- 羥色 胺代謝有關(guān)。5- 羥色胺濃度越高的男性，性生活往往越“持久”，但也有人天生濃度較低。在性行為時，性器官的感覺沖動主要是陰莖頭部所感受的接觸性沖動。這種沖動通過傳入神經(jīng)（陰莖背神經(jīng)、陰部神經(jīng)、骶神經(jīng)）傳入到脊髓射精中樞，再通過傳出神經(jīng)支配射精器官而誘發(fā)射精。性刺激的感覺傳入、傳出途徑是最終激發(fā)射精的重要條件之一，反射所需時間就是陰莖局部性刺激的“閾值”。 也就是說，性生活時陰莖局部性刺激積累達到一定 “閾值”時，才能激發(fā)射精。 SSRI類藥物的出現(xiàn)為早泄治療帶來了長期和重大影響，直至最近數(shù)年，SSRI類藥物達迫西汀被越來越多國家藥物監(jiān)管部門批準(zhǔn)用于治療早泄，使得世界各地的男科醫(yī)師擁有了治療早泄名正言順的藥物。目前，達泊西汀是唯一具有早泄適應(yīng)癥的SSRI類藥物，其他無早泄適應(yīng)癥的藥物包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等。SSRI類藥物通過阻斷5-羥色胺轉(zhuǎn)運體，阻止中樞5-羥色胺神經(jīng)元對5-羥色胺再攝取，從而提高突觸間隙5-羥色胺濃度，增加突觸后膜5-羥色胺受體刺激，從而發(fā)揮延遲射精的作用。 研究證實，人體內(nèi)有一類叫做5-羥色胺的物質(zhì)，它可以加速射精過程，因此人們設(shè)想將5-羥色胺的作用抑制掉，以延遲射精時間。SSRIs在治療抑郁癥時，部分患者出現(xiàn)射精延遲、性高潮延遲等影響性功能的不良反應(yīng)，其發(fā)生率為50%-64%，因此，利用其治療抑郁癥的副作用可達到抑制射精的目的來治療早泄。大總體上說，此類藥物應(yīng)用后可延遲射精時間2～5分鐘。
四．選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 1. 短效SSRIs：達泊西?。―apoxetine，必利勁） 必利勁。目前唯一獲得國家CFDA批準(zhǔn)的藥叫達泊西汀。在達泊西汀上的說明書寫著，要同房之前1-3個小時服藥。因為不同個體對于藥物的依賴性不一樣，所以有的人1個小時起效，有的人2個小時起效，有的人要3個小時才有效果。一般情況下，處方是兩盒6粒，我們請患者用第一盒藥測試他三個時間點，看哪個時間點效果最好，然后下一次就按照這個時間點來服藥，達到最優(yōu)治療。 患者在持續(xù)用藥后，治療效果是越來越好。這個是有定論的，通過4周的觀察我們發(fā)現(xiàn)，人和藥有一個相互熟悉、相互識別的過程，就像人和人一樣。當(dāng)你摸準(zhǔn)了藥的特性后再去服用它，就會更加地熟悉，這是第一點。第二點，你會更加地放松，因為你已經(jīng)明確地知道這個藥是有效的，你在放松狀態(tài)下，你的狀態(tài)會更好。而且國外的研究也佐證了，8周的效果比4周好，12周的效果比8周好。 治療早泄的前提是必須有一個規(guī)律的性生活。至于怎樣按需服藥，一般要求在性生活前1-3小時吃藥。這其中有人1次就會有效，有的人5、6次才會收效。我們一般給病人的建議是，一個月看效果，兩個月鞏固、維持，之后有些病患可以考慮停藥，當(dāng)然有的人還需要繼續(xù)用藥。 2. 長效SSRIs 長效SSRIs對“早泄”治療具有一定療效，但同時一些不足嚴(yán)重限制了其使用：①長效SSRIs可能影響男性精液質(zhì)量；②長效SSRIs達峰時間4-8.4h，起效緩慢；③最大療效需要服藥1-2周甚至更長；④藥物說明無早泄治療適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用面臨風(fēng)險；⑤降低性欲/誘發(fā)ED；⑥影響精液質(zhì)量及精子DNA的完整性；⑦增加青年自殺行為/企圖。 長效SSRIs包括舍曲林、帕羅西汀、氟西汀等 ①舍曲林（Sertraline，左洛復(fù)） 舍曲林本屬于精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病類藥物，是抗抑郁藥的一種，主要治療抑郁癥和強迫癥，其在治療抑郁的過程中可出現(xiàn)射精延遲、性高潮延遲的副作用，利用該副作用，很多男科專家用于其治療早泄，并進行了大量臨床研究，其治療早泄的短期療效已經(jīng)明確。 其常見不良反應(yīng)是疲乏，頭暈，嗜睡、失眠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉等神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的癥狀，偶爾可出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙，這些不良反應(yīng)不需要特殊處理，于停藥或減量后癥狀緩解。（我們稱之為“先苦后甜”，就是你沒有嘗到甜頭，先有許多副作用，好多人都因為副作用而止步不前，那你就永遠戰(zhàn)勝不了疾病啦），作為專業(yè)的男科大夫，臨床使用時我們會權(quán)衡利弊，根據(jù)不同情況合理選用。 ②帕羅西?。≒aroxetine，賽樂特） 帕羅西汀是抗抑郁藥中用于治療早泄的鼻祖。 ③氟西?。‵luoxetine，百憂解） 被認為是治療早泄最有效的藥物之一。藥理作用：與達泊西汀類似，同屬 SSRI，通常在服藥后 1 周開始起效。用法用量：20 mg 或 40 mg 每日口服。 五．早泄治療答疑解惑 1．抗抑郁藥治療劑量多少合適？ 抗抑郁藥治療早泄的藥物劑量一般低于治療焦慮癥和抑郁癥的藥物劑量，一般采用半量或常規(guī)治療劑量，從小劑量逐漸增加。 2.抗抑郁劑治療早泄需要多長時間？ 有些患者短暫服用藥物后，早泄徹底治愈，無需繼續(xù)用藥。有些患者在停藥后射精潛伏期又在很短時間內(nèi)縮短，甚至恢復(fù)原來的水平，這說明要達到長期延長射精的目的需要持續(xù)用藥。一般連續(xù)使用三個月，最后慢慢減量再停藥。 3.何時可以停藥？ 藥治療早泄相當(dāng)于是對神經(jīng)功能障礙的一個訓(xùn)練。通過藥物讓患者達到正常狀態(tài)，通過一定頻率的性生活激發(fā)患者建立新的射精模式。如果需要停藥，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，逐步減少用量，直至停藥，因為建立控制射精的條件反射是一個不斷鞏固的過程，這個過程一般需要三到六個月甚至更長時間。 我們經(jīng)常碰到很多病人吃藥期間愛人懷孕了。有報道指，用抗抑郁藥后男性精子活力會下降，可能會影響妻子的受孕能力。所以，病人有生育要求時，我們會建議減少或停止抗抑郁藥物的使用。用藥時建議避孕，停藥后再準(zhǔn)備生育比較穩(wěn)妥。 |
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