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肺部常識 呼吸運動在中樞神經系統和神經反射的調節下，穩定而有節律，正常男性和兒童的呼以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的活動較大，形成腹式呼吸。而女性的呼吸則以肋間的運動為主，形成胸式呼吸。實際上這兩種呼吸運動均不同程度存在。 在一些病理情況下，呼吸運動生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結核和胸膜類使同時存在，肋間神經痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹膜炎，大量腹貶，或胸壁疾病如增大，腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期時，膈肌向下運動受限，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強。 通常情況下，輔助呼吸肌是不參與呼吸運動的。只有在高強度的運動或疾物狀態下，由于需氧量增加以及呼吸費勁等，頸部和胸部的輔助呼吸肌才參與呼吸運動。 呼吸運動由膈和肋間肌的收縮和松弛來帶動，正常吸氣是主動運動，此時膈下降，胸廓增大，胸膜腔內負壓增高，牽引肺使其擴張，空氣順壓力差由呼吸道進入肺內。呼氣是被動運動此時胸廓隨重力作用塌陷，胸膜腔內負壓降低，肺彈力回縮，肺內氣體呼出。 當上呼吸道有梗阻時，因氣流不能順利進入肺內，吸氣時呼吸肌有力收縮，造成肺內負壓明顯增高，陶骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷稱為“三凹征”（three depressions sign).此時吸氣時間明顯延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管腫瘤、氣管異物等。 當下呼吸道梗阻時，由于氣流不能順利呼出，呼氣時需用力，從而可引起肋間隙隆，此時呼氣時間明顯延長，又稱之為呼氣性呼吸困難，常見于皮氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。 呼吸困難（dyspnea) 為患者由于呼吸不暢或缺氧等原因，用力呼吸或呼吸急促。根據引起呼吸困難的病因不同而有不同的臨床表現。 常見的有端坐呼吸（orthopnea)又稱強迫坐位呼吸，表現為平躺時呼吸困難加重，患者需坐起。常見于充血性心力衰竭轉臥呼吸（trepopnea)表現為向一側臥位時呼吸困難加重，向另一側臥位時則減輕。常見于充血性心力衰竭、一側肺不張等。 平臥呼吸（platypnea)為坐位或站立位時出現呼吸困難，平臥位時呼吸困難則可減輕。常見于肺葉切除后、低血容量性休克等。 2.Litten 現象，是在光線照射下觀察到的膈肌運動的現象。檢查時光源置于被檢查者的頭側或足側，檢查者位于光源的正對面或側面，視線與上腹部平行，當被檢查者吸氣時，在腋前線第7肋間至第10肋間，可見一條狹窄的陰影移動，呼吸時該陰影自下而上回至原位，此系呼吸時膈奧上下移動而形成。正常膈肌移動范圍為6cm,其臨床意義與肺下界的移動度相同。 病例：
中年男性病人，咳嗽5天。CT橫斷面1.5mm薄層顯示右肺下葉背段胸膜下見小斑片狀磨玻璃樣密度影。
這個圓圈所指，亦見小斑片狀模糊影。 實際上，病人咳嗽幾天，炎性病灶最為可能。
上圖，然而，當我們采用俯臥位再次掃描時候，發現胸膜下非常干凈，未見任何滲出性病灶。 肺重力性改變（墜積綜合征） 仰臥位CT：肺后部胸膜下小斑片狀、條索狀或網格狀影，類似早期肺滲出性病變或間質性肺疾病。 俯臥位CT該影消失，與肺重力性區域肺不張有關，肺的墜積綜合征。利用該檢查方法，可以排除肺間質性疾病：尋常型間質性肺炎（UIP）、非特異性間質性肺炎（NSIP）。
上圖：仰臥位顯示右側肺后部胸膜下小片狀模糊影，在俯臥位發現該影消失，提示為肺重力性改變。而在仰臥位發現左側肺門區小片狀模糊影，該影在俯臥位并沒有消失，提示為感染性病變持續存在，應該進行干預。 臨床表現 1.發熱、咳嗽、呼吸困難、咯泡沫粘液性痰或血痰、紫紺等； 2.兩肺底可聞及濕羅音，通過翻身、叩背、鼓勵咳嗽、霧化吸入等處理，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落而排出，體征可消失。 3.老年及免疫力低下患者癥狀常不明顯，不少為潛伏性經過，故其臨床表現常不典型，可有發熱寒戰或不發熱不惡寒，可有咳嗽咯痰或僅有輕咳少痰，但均有呼吸困難，常伴有口干、心煩不安，胸悶胸痛，食欲不振，精神倦怠。 4.墜積性肺炎是長期臥床病人常見的呼吸道并發癥。多繼發于各種創傷、慢性心臟病或其它慢性疾病的病人，尤以老年虛弱、長期臥床的病人最為常見。 日常護理 1.翻身拍背 由于患者長期臥床 ,久病體弱 ,咳嗽無力 ,護士應每2-3小時翻身1次 ,拍背3-4次/h。 拍背的方法：患者取側臥位或坐位時 ,護士一手扶住肩膀 ,右手掌屈曲呈150°角 ,由外向內 ,由下向上,有節奏的輕輕拍打背部或胸前壁 ,不可用掌心或掌根 ,拍打時用腕力或肘關節力 ,力度應均勻一致 ,以患者能忍受為度 ,3-5min/次。 2.吸痰 吸痰時先吸氣管內的痰，然后再吸口腔或鼻腔內的分泌物，順序不可顛倒 ·患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關鍵 ·吸痰時嚴格無菌操作 ·吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在氣管內側的痰液。避免導管在氣管內反復上、下提插而損傷氣道黏膜 ·每次吸痰不超過10s，最多連續不超過2次。吸痰管1次1換 3.濕化氣道 霧化吸入后必須協助患者拍背，幫助排痰，因為患者痰呈膠狀，霧化后使其溶解松動，由于痰液從支氣管向氣管流動需一定時間，叩背能使氣管振動 ,可有效地使分泌物向大氣管移動 ,有利排痰。 4.清潔空氣 · 老年患者長期臥床及大、小便失禁是病房空氣污染的重要原因 · 一般自然通風2-3次 /d, 20-30min/次 · 每天用清水拖地，必要時消毒液擦地：2次 ·每日擦拭桌子 ,一桌一抹布 ·晨間護理時必須濕式掃床 ·冬天限制人員出入 5.保暖 ·寒冷可使患者氣管血管收縮，粘膜上皮抵抗力下降，細菌容易侵入呼吸器官，應注意保暖，給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，治療時盡量少暴露患者 ·應注意保暖病室溫度保持在 20-24℃ 6.口咽部護理 一般選用生理鹽水 ,也可以根據 pH值選用漱口液 ,以達到改變口腔酸堿環境 ,抑制細菌生長。 · 進行口腔護理時棉球不可過濕 ,并注意棉球不可遺留在口腔內 ,防止誤吸。 · 同時對有吞咽功能障礙者 ,應及時指導患者作吞咽功能訓練 ,防止誤吸誤咽 ,如有食物滯留口內 ,鼓勵患者用舌頭的運動將食物后送以利吞咽。 |
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