| 1. 墜積性肺炎的病因: 1.1 年齡因素: 老年人易患墜積性肺炎，這與衰老使肺纖毛運動功能下降，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道，隨重力流向肺底有關[2]。 1.2 長期臥床: 患者長期臥床，不能自主改變體位，胸廓活動度小，雙肺野后部易蓄積分泌物。 1.3 呼吸肌麻痹: T4以上脊髓損傷可造成肋間癱瘓，呼吸肌麻痹，影響胸式呼吸，造成呼吸困難、呼吸變淺、肺不張、肺萎縮等情況，這些因素會加重肺底分泌物蓄積[3]。 1.4 呼吸道清除功能減弱或消失: 由于各種原因引起的呼吸道清除無效，氣管及雙肺小氣道的纖毛運動障礙，咳嗽、噴嚏反射等保護性反射減弱，患者不能將痰液、分泌物有效排出。 1.5 侵入性操作: 部分患者需氣管切開、全麻氣管插管等，破壞了呼吸道原有的屏障功能，增加細菌侵入呼吸道幾率，造成肺部感染。嚴重者炎性充血，水腫滲出，并發墜積性肺炎。 1.6 全身性因素:如昏迷等。 有研究表明:格拉斯哥分級法評分值越低易于導致墜積性肺炎[4]。考慮與昏迷后口咽、消化道分泌物誤吸有關。 2. 診斷標準: 墜積性肺炎屬于細菌感染性疾病，多為混合感染，以革蘭染色陰性菌為主。臨床癥狀以發熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利，痰液粘稠而致嗆咳發生為其主要特點。實驗室檢查一般為白細胞增多，中性粒細胞比例增高;痰菌檢查和痰培養陽性;肺部X線檢查雙肺下部或單側肺下部不規則小片狀密度增高影，邊緣模糊密度不均勻[5]。依據長期臥床史和上述臨床特點，墜積性肺炎的診斷并不困難，關鍵在于早發現、早治療，以改善預后，防止發生更為嚴重的并發癥。 3. 護理措施與對策: 通過學習墜積性肺炎的發生發展機制，我們制定了相應的護理措施和對策。 3.1 翻身拍背: 對于長期臥床的患者，要協助患者翻身及拍背，每2h一次。將患者床頭搖高3O°一45°，半臥位與臥位變換，利于排痰及呼吸道分泌物的引流[6]。拍背時患者取側臥位或坐位，由外向內，由下向上，有節奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時力度應均勻一致，每次3-5min。通過拍背，使支氣管、細支氣管內痰液因振動而產生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出[7]。 3.2 濕化氣道: 霧化吸入是治療呼吸系統疾病的有效手段之一，可以將藥物直接輸送到支氣管及肺泡，達到抗感染，解痙平喘，稀釋痰液及擴張支氣管等目的【8】，因而是臨床治療呼吸系統疾病患者的一種有效手段。中藥霧化吸入，通過超聲振動作用于霧化罐內的中藥液，破壞其表面張力與慣性而產生霧液。其霧液大，霧滴小而均勻，吸入時可深達肺泡，使藥液在呼吸道深部沉積。因肺泡是空氣一血液進行交換的場所，它的特殊解剖結構使肺成為一個巨大的吸收部位，其吸收速度甚至不低于靜脈滴注法[9]。常采用清金化痰湯、桑杏湯等加減，將中藥加水200ml，煎3h后，約剩20ml，溫度在30℃左右時，進行霧化吸入，1-2次/d，每次霧化吸入30min，7d為1療程。在霧化吸入過程中，護士須注意病人的病情變化，嚴密觀察其反應、面色、心率、呼吸情況。對于年老體弱的病人，霧量不宜過大，以免發生窒息。霧化吸入后必須協助患者拍背，幫助排痰，因為病人痰呈膠狀，霧化后使其溶解松動，由于痰液從支氣管向氣管流動需一定時間，叩背能使氣管振動，可有效地使分泌物向大氣管移動，有利排痰[10]。 3.3 體位引流: 采用體位引流，可使呼吸系統分泌物或痰液在重力作用下流入大氣道排出。引流期間配合拍胸拍背的措施通過叩擊震動胸背部，可使附著在肺泡周圍及氣管內的痰液松動脫落排出體外。早期使用體位引流.使肺內分泌物及時排出體外，減少了深部吸痰的次數，減少將細菌帶人肺內的機會，同時減少了深部感染率。而且體位引流操作簡便可行，節省經濟費用，臨床效果較好[11]。 3.4 吸痰: 對于昏迷患者來說，吸痰是預防并發肺部感染的關鍵[12]。吸痰時操作要輕柔，插管深度不宜過長，吸引時負壓漸增，并緩慢向上提升，左右旋轉，吸引時間不超過lOs為宜。另外吸痰管應每日更換2--3次，氣管切開患者吸痰時應嚴格遵守無菌操作原則，切口局部應定期更換敷料、氣管套管進行高壓滅菌處理，并注意觀察切口有無滲血或管道堵塞、脫落情況，從而降低墜積性肺炎的發生。 3.5 口腔護理: 對長期臥床患者應加強口腔護理，王金鳳[13]等報道做好意識障礙病人的口腔護理是預防下呼吸道感染的前提和基礎。一般選用生理鹽水，也可以根據PH值選用漱口液，以達到改變口腔酸堿環境，抑制細菌生長的作用。進行口腔護理時棉球不可過濕，并注意棉球不可遺留在口腔內，防止誤吸。 3.6 健康教育: 墜積性肺炎的防治，有效控制感染和促進排痰、保持呼吸道暢通是關鍵。應告知患者勤翻身拍背的重要性，取得患者及家屬的理解和配合。對于意識清醒的患者，盡量鼓勵其自行翻身、床上活動，上肢肌力正常的患者，可以讓其用上肢支撐坐起，做些力所能及的活動，如吃飯、洗漱、穿衣服、功能鍛煉等。上肢肌力稍差的患者，可以利用吸管吸水或漱口[14]。 由于墜積性肺炎的患者多為老年人，機體抵抗力相對較低，加之老年人多有其他合并癥，引起機體免疫力下降，一些條件致病菌或原本致病性弱的細菌便乘虛而入，導致本病的發生與發展。所以，對長期臥床病人來說，要注意原發病的治療，并注意保持良好的營養狀況。 寒冷可使患者氣管血管收縮，黏膜上皮抵抗力下降，細菌容易侵人呼吸器官[15]。因此，應告知患者注意保暖，病室溫度保持在20-24℃。告知患者注意保暖，盡量減少病室人員進出。 |
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