圖文詳解 | 肘關節后側入路

后側入路提供了能顯示所有肘關節組成骨的最大可能視野。盡管它基本上是個安全、可靠的手術技術，但它也有一個主要缺點：常需要在關節面上行鷹嘴截骨，產生另外一個必須內固定的“骨折”。后側入路的應用包括如下：

• 1.肱骨遠端骨折切開復位和內固定。

• 2.肘關節內游離體摘除。

• 3.肱骨遠端骨不連的治療。

治療肘關節的廣泛李縮手術可以采用此入路的一部分來延長肱三頭肌，而不需要行鷹嘴截骨。

將插管后的患者俯臥置于手術臺上，確保充分墊起胸部和骨盆以允許腹部在呼吸期間自由地活動。抬高肢體3-5min驅血，然后在上臂盡可能高的位置應用止血帶。上臂外展大約90°，將一小沙袋置于止血帶下使上肢從手術臺上抬高，以便允許肘關節屈曲和前臂垂于臺旁(圖1)。

△ 圖1 患者在手術臺上的體位

# 體表標志

尺骨上端觸及大的、骨性鷹嘴。它為圓錐形，且有相對明顯的尖。

# 切口

自鷹嘴上5cm沿上臂后方中線開始，行一肘后縱行切口，僅切至鷹嘴尖的上方，將切口向外側彎曲，使其沿側方向下延伸，切口結束時再次向內側彎曲以便使切口位于尺骨皮下的中央。切口繞過鷹嘴尖可使縫線離開用于固定鷹嘴截骨的內固定和肘關節負重的尖部(圖2)。

△ 圖2 肘關節后側入路切口

# 神經間平面

因為該入路累及范圍小，最多是肘伸肌裝置的分離，所以沒有真正的神經間平面。支配肱三頭肌的神經(橈神經)緊靠切口的近端進入肌肉。

沿中線切開深筋膜，在內上髁背側的骨溝內觸摸尺神經，切開神經上的筋膜以顯露尺神經。完全解剖出尺神經并套人帶子以便能始終辨認出來(圖3)。不要用這些帶子牽引，因為這樣可以導致神經牽拉損傷。

△ 圖3 從尺神經床上游離出尺神經，并用帶子分離開。鷹嘴截骨前預先鉆孔以便再次復位。“V' 形截骨較橫行截骨更具有穩定性。

如果要用螺釘固定鷹嘴截骨，則在截骨前行鷹嘴鉆孔和攻絲。用骨鑿沿骨的縱軸作一刻線以便截骨修補時能將骨塊正確對線(見圖3)。

用擺鋸在鷹嘴尖上2cm行“V”形截骨。“V'形的頂點指向遠端。“V' 形截骨固定后較橫行截骨更穩定。當快要將骨完全切斷時，用骨鑿楔入兩切面突然折斷剩余的皮質。這樣將引起截骨處不規則，允許兩斷端在修補時更好地鎖合在一起(見圖3)。

將截骨后鷹嘴部分的內外側軟組織附著剝離，向近端牽拉鷹嘴部分，將肱三頭肌從肱骨背側拾起(圖4)。肱骨遠端的后面正好在下方；圍繞骨的內外側邊界行骨膜下游離，以便顯露肱骨遠端1/4的所有面(圖5)。注意只有偶爾需要全部顯露。應盡量保留所有附著于骨的軟組織，尤其是骨折復位時更應如此。過度從骨上剝離附著的軟組織將使骨塊失去血供，且危及愈合。

△ 圖4 行鷹嘴“V'形截骨，連同附著的肱三頭肌一起向近端牽開。用骨鑿剝離下關節囊的一部分。

△ 圖5 圍繞肱骨內側和外側緣剝離，顯露肱骨遠端1/4的所有面。

因為橈神經由臂后側室穿過外側肌間隔進人前側室，可能會受到損傷，故注意不要向近端延長切口超過肱骨遠端的1/4。如果需要剝離肱骨前方的結構，則屈曲肘關節來放松前方結構(見圖6、7)。

△ 圖6 肱三頭肌的近側半已切除。橈神經和肱深動脈走行在肱三頭肌外側頭和內側頭起點之間的橈神經溝內，然后神經血管穿外側肌間隔進入前骨筋膜室。尺神經穿外側肌間隔進入后骨筋膜室。

△ 圖7 肱三頭肌已全部切除， 顯露肱骨后側全長。顯示內外側肌間隔和穿行其中的神經。

整個解剖過程中，必須清楚地將尺神經保持在術野中。有些醫生主張關閉切口時常規前置尺神經，尤其是對于將來要取內固定物者。

# 神經

只要能及早辨認出尺神經并保護好它，就不會損傷，同時應注意避免過度牽拉尺神經。

正中神經位于肱骨遠端的前方，如果前方結構沒有從遠端肱骨剝離下來，可能會危及該神經。對于骨折的患者，前方結構通常已經剝離下來了。對于骨不連的治療或當入路是用來截骨時，應嚴格行骨膜下水平操作來避免神經的損傷(見圖5插圖)。

如果冒險地向近端解剖超過肱骨遠端的1/3、外上髁上一掌寬，則有損傷橈神經的危險(見圖6)。

# 血管

肱動脈在肘前與正中神經伴行。應該給予和神經相同的保護（見圖5插圖）。

閉合切口時應特別注意使鷹嘴重新準確對線。因為不平整的骨斷端通常會像拼圖玩具一樣貼切地對合在一起，所以骨折后的對線很容易。但如果截骨產生了一個平整的表面，準確再對合就變得閑難了(見圖3)。

# 延長措施

近端延長

因為危及橈神經，后側入路向近端延伸不能超過肱骨遠端的1/3 (見圖6 )。