早讀 | 創傷骨科最常用的手術入路大匯總，圖示操作記憶更牢靠！

lge222 2021-10-31

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（1）肩部前方入路

1）前側入路（三角肌胸大肌間溝入路）

1.切口：肩關節前方入路有兩種切口。

前方切口：沿三角肌胸大肌間隙10-15cm的切口，從喙突上方延長直達三角肌粗隆。
腋路切口：起自腋前壁中點，朝后向腋后襞方向延長8-10cm，向上、外側牽開皮瓣，顯露三角肌胸大肌間溝。

2.神經界面：三角肌由腋神經支配；胸大肌由胸內、外神經支配。

3.注意事項：

腋動脈由臂叢神經束包繞，位于胸小肌后方，喙突周圍手術操作時，需內收上肢，以避免血管神經損傷。

肌皮神經在喙肱肌內側，喙突下4-5cm進入并支配該肌，過度牽拉可引起肌皮神經麻痹。

顯露并切開肩胛下肌時外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神經距離，以保護腋神經。

2）肩鎖關節和喙突入路（Roberts）

切口：沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4作一弧形切口，再彎轉向下沿三角肌胸大肌間溝下3-4cm。

3）肩關節前內側入路（Thompson，Henry）

適應癥：關節盂前緣骨折合并肩鎖關節周圍的骨折脫位。

體位及術前準備：同前。

切口：始于肩鎖關節的前上方，沿鎖骨外1/2前緣向內側走形，隨后沿三角肌前緣向遠端延伸，到該肌起點至止點的2/3處。

4）單純喙突骨折的前側微創入路

切口：喙突外側1cm作垂直切口，經三角肌胸大肌間溝進入或直接劈開喙突表面的三角肌纖維

（2）后方入路

1）后方入路（Judet入路）

1.切口：始于肩峰尖的外側，沿肩峰邊緣向內后方延伸，弧形向遠端走至肩胛下角

2.神經界面：小圓?。ㄒ干窠浿洌?；岡下肌（肩胛上神經支配）之間

3.注意事項

牽拉翻轉三角肌時，不要用力過猛，以免損傷支配三角肌的腋神經（經四邊孔支配小圓肌和三角?。?。
在岡下肌和小圓肌之間分離后，將岡下肌向上牽開，注意保護肩胛上神經（經肩胛上切跡從岡上窩進入岡下窩，在岡下肌深面走形，支配岡下肌）

2）簡化的后方入路（King入路）

1.切口：肩關節外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。

2.神經界面：小圓?。ㄒ干窠浿洌┖蛯录。珉紊仙窠浿洌┲g進入。

簡化的肩關節后方入路（King，Brodsky）

（3）上方入路

1）單純肩峰骨折的上方入路

1.沿肩峰作切口，骨膜下剝離顯露肩峰上側面，直視下解剖復位骨折

肩峰上方入路

2）肩胛骨上方入路

1.切口：皮膚切口位于鎖骨與肩胛骨正中，劈開斜方肌纖維，根據骨折塊的位置將岡上肌向前或后牽開。

2.注意事項：仔細辨認肩胛上切跡，不要損傷肩胛上神經。

（4）肱骨干外側入路（Henry）入路

1.切口

2.神經界面：

腋神經與胸外側神經
橈神經與肌皮神經

3.肱二頭肌外側

遠端：前臂外側皮神經

4.橈神經：肱肌與肱橈肌間

5.縱劈肱肌

外1/3橈神經，內2/3肌皮神經支配

6.有利于保護橈神經

（5）肱骨前外側入路

1.切口：切口從喙突開始，沿三角肌胸大肌間溝向下外至三角肌止點處，再根據需要沿肱二頭肌外側緣向遠側延伸。切口終止于肘關節屈側皮膚橫紋上方5cm處。

2.神經界面：切口近側，界面位于三角?。ㄒ干窠洠┖托卮蠹。ㄐ厍皟?、外側神經）之間切口遠側，界面位于肱肌內側肌纖維（肌皮神經）和外側肌纖維（橈神經）之間。

3.分離：切口近側，以頭靜脈為標志，辯明三角肌胸大肌間溝，沿此肌溝分離至三角肌止點。在胸大肌止點外側縱行切開骨膜進入。切口遠側，辯明并分離肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙，再沿中線將肱肌纖維縱行向兩側分開，直至肱骨，切開骨膜進入。

4.注意事項：

a.橈神經在肱骨中段后側呈螺旋形走行的橈神經溝中。因此要嚴格執行骨膜下剝離，減少橈神經損傷。

b.在臂遠側1/3前骨筋膜鞘中，橈神經在此處已傳出外側肌間隔，行走在肱橈肌和肱肌之間?？v行分開肱肌使橈神經在肱肌外側一半肌纖維的保護下一同牽開，而不受損傷。

C.腋神經行于三角肌深面，向外側牽開三角肌時，用力不可過大，以免損傷腋神經。

（6）肱骨遠端前外側入路

1.切口：自肘上10cm開始，沿肱二頭肌外側緣向下，到肘屈側皮膚橫紋止。

2.神經界面：此入路沒有神經界面，由于肱橈肌和肱肌外側部分肌纖維均由橈神經在近切口處發出的神經分支支配，所以向近側延伸切口，可能造成肱肌外側部分肌纖維失神經支配，但不會產生顯著的影響。此處切開深筋膜時，要注意損傷自肱二頭肌深面穿出的前臂外側皮神經。

3.分離：沿皮膚切口線切開深筋膜，牽開肱二頭肌，顯露肱肌和肱橈肌。自肱肌和肱橈肌之間分離，在肘關節平面，于兩肌間解剖出橈神經，將其向外牽開，沿肱肌外側緣縱向切開，直達骨膜。

4.注意事項：在切開肱肌前，必須先解剖出位于肱肌和肱橈肌之間的橈神經并予以保護，前臂外側皮神經在切口遠側自肱二頭肌深面穿出，行于肱肌和肱橈肌表面，位置淺表，切開深筋膜時，要注意辨認和保護此神經。

（7）其他肱骨部位手術入路

根據骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術效果的前提下盡量減少損傷。

前側入路：血管和神經并發癥發生率很高，用于肱動脈及正中神經探查；
內側入路：A1.2,A1.3,A2.1,A2.2等涉及內上髁、內側髁的簡單骨折；
外側入路：A1.1,B1等涉及外上髁、外側髁的簡單骨折；
后側入路：具有可延展性，可暴露肘關節內、外側及關節面，正門在后方。

1）肱三頭肌劈開入路

切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣
游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支
由近至遠縱行切開肱三頭肌和肌腱
銳性剝離肌腱在尺骨鷹嘴上的附著

2）經肱三頭肌兩側入路

切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣
游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支
分離肱三頭肌內側間隙，向外牽開，尺側窗
分離肱三頭肌外側間隙，向內牽開，橈側窗

3）向外翻轉肱三頭肌入路

切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣
游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支
沿肱骨內側緣，剝離肱三頭肌，切開前臂筋膜
骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著

4）尺骨鷹嘴截骨入路

切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣
游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支
顯露并切開肱尺關節后側關節囊，“裸區”
“V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠端
術畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴

（8）肘關節后正中切口

1.切口：鷹嘴尖上方8~10cm起，至尖下3~5cm止的直切口

2.顯露肘后筋膜：牽開皮瓣即可

3.游離尺神經：于肱骨內上髁尺側的尺神經溝中摸清尺神經，切開筋膜將其游離，并用橡皮片牽離術野。

4.深部顯露方式：

舌形瓣切口
縱行切口
尺骨鷹嘴截骨切口

舌形瓣：

尖端起于鷹嘴尖上10cm，在余下的三角肌中線作一直切口（包括骨膜在內），剝離骨膜，連同肌肉向兩側牽開。注意保護橈神經，可充分顯露整個肘關節，縫合時需屈肘90°。

（9）肘關節后外側入路

1.切口：起自尺骨鷹嘴尖端上方6~8cm，線下弧型延伸至鷹嘴尖端以下3~5cm

2.切開皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點

3.沿尺神經溝游離尺神經牽開保護

4.近端縱行切開肱三頭肌

5.遠離尺側腕屈肌與肘后肌及尺側腕伸肌之間剝離

（10）肘關節外側入路

1.切口：肘橫紋上5cm-肱骨外髁-橈骨小頭外側

2.間隙：

上部：橈側腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌間隙
下部：肘后肌和后側腕伸肌

（11）肘關節內側入路

1.切口：起自肱骨內上髁上方5cm向下至內上髁下方5cm

2.游離尺神經保護

3.在切口近端探明尺神經，開向遠端游離至內上髁后方，在肘管內游離尺神經，并在尺側腕屈肌兩頭之間分離它，保護此肌的肌支，切開內側及間隙，使尺神經前移。

4.進路歌訣：以內上髁為中心，切口需要十公分；溝中找到尺神經，再向遠近兩端分。近端肱肌三頭間，遠端指深屈表面；剝離緊貼骨膜下，手中當中保安全。

5.注意事項：內側入路雖在顯露肘關節的內側與肱骨遠端1/4的前面較佳，但必須造成該關節脫位才能較好的顯露其外側部分。所以此入路不是常用的手術探查入路。

（12）橈骨背側入路（Thompson入路）

1.切口：前臂旋前位外上髁前1.5cm至腕背中點（骨間后神經體表投影橈側）

2.神經界面：橈神經與骨間后神經

3.自腕長短伸肌與指總伸肌間隙（切口遠端尋找）

4.旋后肌纖維方向

骨間后神經穿出，立即分為細支
神經橈側切開肌纖維翻起保護神經

（13）橈骨掌側入路（Henry入路）

1.切口：肱橈肌內側，二頭肌腱外側至橈骨莖突

2.神經界面：橈神經與正中神經

3.肱橈肌與橈側腕屈肌間

4.橈神經拉向橈側--橈骨莖突上方5cm轉向背側

5.橈動脈拉向尺側--兩側肌支

5.近段：橈側返動脈、旋后肌、肱二頭肌滑囊

6.中段：旋前圓肌止點，自其橈側剝開

7.遠段：旋前方肌止點

（14）橈骨遠端掌側入路

1.切口：肱橈肌尺側

2.神經界面：肌腱無神經界面

肱橈肌與橈側腕屈肌間
屈拇長肌拉向尺側
橈動脈拉向橈側

3.旋前方肌橈骨起點剝開

4.切口延長

5.注意事項：切口及其延長、肱橈肌與橈側腕屈肌間進入、橈神經外行、橈動脈外牽、遠端旋前方肌的處理、盡可能不破壞關節囊。

（15）橈側遠端背側入路

1.切口：皮下疏松

2.神經界面：肌腱間

3.注意：

橈神經淺支
腕背六鞘管
拇長伸肌腱

4.伸肌支持帶：可“Z”字切開

5.注意事項： 縱或橫切口、腕背六個鞘管、自第 III、IV 或 IV、V 鞘管間進入、深及骨面向外剝開、術后石膏的保護。

（16）前臂尺背側切口

1.切口：鷹嘴下5cm向尺骨干遠端延伸

2.顯露尺骨背側緣：牽開皮瓣即可。

3.顯露尺骨：切開骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈肌，尺腕屈肌向尺側，肘肌，尺腕伸肌向橈側。

（17）前臂橈背側切口

1.切口：前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關節背側中心畫一直線，取上2/3作皮膚切口。

2.顯露指伸肌、橈腕短伸肌，牽開皮瓣即可。

3.顯露旋后肌：分離并牽開指伸肌、橈腕短伸肌。

4.剝離旋后肌：在骨膜下剝離旋后肌并牽開，由近向遠剝離，注意保護橈神經分支。

5.顯露橈骨干：切開骨膜并剝離。

（18）前臂上段背側切口

1.切口：鷹嘴橈側向遠、近各延伸5cm。

2.顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開皮瓣。

3.顯露旋后肌，肘關節囊后壁，環狀韌帶：沿尺骨后緣切開深筋膜，剝離并牽開肘肌，尺腕伸肌向橈側。

4.顯露橈骨頭頸：切開關節囊

5.顯露橈骨上1/3：沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側，切開橈骨骨膜即可

6.顯露尺骨：沿后緣切開骨膜，剝離后將指深屈和尺腕屈肌牽向尺側即可。

（19）前臂背側下段切口

1.切口：自橈骨莖突起，向近端沿橈骨尺側緣延長8cm。

2.顯露伸肌支持帶：牽牽開皮瓣即可。

3.顯露伸肌腱：切開伸肌支持帶，可見。

4.顯露橈骨：沿拇長伸，橈腕短伸間隙分離并牽向兩側，顯露骨膜，切開骨膜，剝離即可。

（20）橈骨近段1/3：前側入路

切口：起自肘前橫紋沿肱橈肌內側緣走形，在肱骨外上髁的下方，肱橈肌、橈側腕長伸肌及橈側腕短伸肌的肌腹可被捏在拇、食指指尖，并由一側向另一側推動，切口就位于三個肌肉的內側緣，向遠方延伸至前臂中部。

（21）腕關節背側入路

1.切口：腕關節遠端5cm，腕關節近端3cm，橈骨/尺骨莖突間腕背正中作一長約8cm的縱行切口。

2.神經間平面：伸肌均有橈神經支配，肌腱間隙安全。

3.淺層顯露：沿皮膚切口切開皮下，顯露伸肌支持帶及其深面的伸肌腱。

4.深層顯露：取決于手術種類

全腕關節顯露：伸肌腱連同間室一起掀起，顯露橈尺骨遠端。

5.進路歌訣：腕背可作縱切口，沿著中指伸腱走；所需長度隨樣定，七八公分已足夠。切開伸肌支持帶，肌腱都在管中走；顯露關節很容易，神經血管掌側走。

6.注意事項：

橈神經淺支在腕關節上方經肱橈肌深面到達手背；
皮膚切口位于橈/尺神經皮支之間；
脂肪內分離易致皮神經損傷，因此再分別向橈側和尺側游離皮膚前，將切口向下延長至伸肌支持帶，皮神經分支可受到厚的脂肪層的保護；
橈A在腕關節外側經過，在腕關節水平保持骨膜下剝離以避免橈A損傷。

（22）腕關節掌側入路

1.切口：起自手掌近端1/3附近，沿魚際紋尺側作切口，呈弧形沿向前臂尺側，使切口不與腕橫紋垂直。

2.神經間平面：不存在神經間平面，正中神經可清楚解剖并保護，偶爾拇短展肌和掌短肌某些纖維越過中線需切斷外，沒有其他肌肉需要切斷（真正的解剖入路）。

3.淺層顯露：

4.深層顯露：

5.進路歌訣：腕掌切口彎弓形，掌部跟隨魚際紋；腕部要向尺側彎，近端拐回正中間。正中神經位置淺，掌長橈側腕屈間。勿傷正中神經返，尺側切口可避免。注意保護掌淺弓，仔細解剖無危險。

6.注意事項：

掌淺弓在相當于掌中紋處，切口不可盲目向遠端過度延長；
正中神經掌皮支在腕關節近側5cm處發出，在穿過腕橫韌帶前，沿著橈側腕屈肌腱的尺側下行，若皮膚切口不向前臂尺側彎曲，則很容易損傷；
正中神經運動支在解剖上有不同的變異，在正中神經的尺側切開腕管比較安全。

（23）拇指掌骨背側手術入路

1.切口：在伸拇長和伸拇短之間作縱向直切口，切口長度與第1掌骨等長。也可在伸拇短肌橈側作縱向切口，此切口在近端可以向尺側延伸。注意保護橈神經背側支及縱向靜脈。

2.顯露：切開伸拇長和伸拇短之間的筋膜，并向兩側牽開肌腱。

3.如果選擇伸拇短肌橈側切口，則切開伸拇短橈側筋膜，將伸拇長短肌均牽向尺側。

4.如需要，可切開關節囊。

5.閉合創口，縫合伸拇長和伸拇短之間筋膜。

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