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梅斯醫(yī)學(xué)獨(dú)家專訪了來(lái)自廣東省中醫(yī)院的黃閏月教授，主題為“痛風(fēng)的中西醫(yī)結(jié)合治療”，現(xiàn)將采訪整理為文字版，供各位同道們一起交流。
采訪大綱 1，急性期是否降尿酸在業(yè)內(nèi)一直頗受爭(zhēng)議，您的觀點(diǎn)是什么？ 2，痛風(fēng)緩解期的中醫(yī)治法和治則是什么？ 4，您在臨床上如何中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)？有哪些好的案例分享？  01 急性期是否降尿酸？您的觀點(diǎn)是什么  在降尿酸的過(guò)程中，出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，是非常正常的現(xiàn)象，我建議此時(shí)不用停止降尿酸。 中國(guó)指南相關(guān)推薦： 《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》：建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后２~４ 周開(kāi)始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者不建議停用降尿酸藥物。 《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》：急性發(fā)作不調(diào)整已用降尿酸藥物劑量。 《痛風(fēng)基層合理用藥指南（2021）》：（降尿酸）啟動(dòng)時(shí)間建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開(kāi)始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。 ACR指南相關(guān)推薦： 《2021ACR痛風(fēng)管理指南》：急性痛風(fēng)發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始藥物治療，降尿酸藥物需要繼續(xù)服用。 《2020美國(guó)ACR痛風(fēng)指南》：有條件推薦有明確降尿酸(ULT)指征的痛風(fēng)患者，在急性痛風(fēng)發(fā)作期間即可起始ULT，而不是急性發(fā)作緩解后再起始ULT。 從以上可以看出，在這個(gè)觀點(diǎn)上不同的指南都有不同的推薦，不同的醫(yī)生對(duì)此的看法也是仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。急性期開(kāi)始ULT較緩解期后再ULT，可以把血尿酸的水平降到更低。因?yàn)槲覀冎喇?dāng)血尿酸降水平越低，例如低于300μｍol/Ｌ，有助于沉積在關(guān)節(jié)腔和內(nèi)臟的尿酸結(jié)晶持續(xù)的溶解。這些都有利于有痛風(fēng)石的患者，和長(zhǎng)期痛風(fēng)的患者持續(xù)改善病情。 另有研究顯示在不管是急性期還是緩解期開(kāi)始ULT，痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)沒(méi)有顯著差異。但是在急性期降尿酸開(kāi)始ULT，患者血尿酸達(dá)標(biāo)率和治療的依從性都會(huì)更高，這是一個(gè)很好的證明。 所以，基于上面的證據(jù)以及最新的研究進(jìn)展，我的建議是在痛風(fēng)急性期就可以開(kāi)始ULT，已經(jīng)進(jìn)行的ULT不用改變治療方案。在維持這個(gè)降尿酸藥物治療的同時(shí)，我們可以使用中醫(yī)中藥的方法或小劑量的抗炎藥物幫助控制病情。 02 痛風(fēng)緩解期的中醫(yī)治法和治則是什么？ 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的《痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》建議痛風(fēng)在緩解期的中醫(yī)藥的治療原則為：健脾補(bǔ)腎、祛濕泄?jié)幔刂颇蛩帷?/span>這里還體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想——既病防變，瘥后防復(fù)。 既病防變：既然已經(jīng)患有痛風(fēng)或者高尿酸血癥，可以通過(guò)中醫(yī)中藥和生活方式等方法進(jìn)行干預(yù)，以此避免對(duì)心血管、胰島、比如腎臟，等其他系統(tǒng)的損傷。 瘥后防復(fù)：患了痛風(fēng)或高尿酸血癥經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療后，血尿酸水平達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)的癥狀得到緩解或者達(dá)到臨床治愈。此時(shí)也可以采用中醫(yī)中藥的方式來(lái)避免病情的反復(fù)發(fā)作，減少疾病對(duì)身體造成的損傷。 痛風(fēng)緩解期的病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以脾腎虧虛為本，濕熱痰瘀為標(biāo)。所以在治療的過(guò)程中應(yīng)標(biāo)本兼顧。 1，痰瘀痹阻證 治則：化痰散結(jié)、活血通絡(luò)。 方藥：擇上中 下通用痛風(fēng)方 ( 《丹溪心法》) 、雙合湯 ( 《萬(wàn)病回 春》) 加減治療。 另可加用：膽南星、皂角刺、白芥子、半夏、陳皮、土貝母、當(dāng)歸、川芎、 2，脾虛濕熱證 治則：益氣健脾、清熱利濕為治法。 方藥：升陽(yáng)益胃湯 ( 《內(nèi)外傷辨惑論》) 合宣痹湯 ( 《溫病條辨》) 、防己黃芪湯 ( 《金匱要 略》) 合四妙丸 ( 《成方便讀》) 加減治療。 3、脾腎虧虛證 治則：健脾益腎、燥濕化濁。 方藥：四君子湯 ( 《太平惠民和劑局方》) 合金匱腎 氣丸 ( 《金匱要略》) 、獨(dú)活寄生湯 ( 《備急千金要 方》) 合二陳湯( 《太平惠民和劑局方》) 加減治療。 03 痛風(fēng)急性發(fā)作期，又該如何調(diào)整用藥呢? 中醫(yī) 1，冰敷 患者處于急性期時(shí)，關(guān)節(jié)局部紅腫、熱燙的癥狀，此時(shí)患者可以采取局部冰敷來(lái)緩解癥狀。 2，刺絡(luò)放血 通過(guò)刺絡(luò)放血，將含有尿酸鹽結(jié)晶和炎癥物質(zhì)的淤血放出來(lái)，可以很好的緩解患者局部關(guān)節(jié)腫痛的癥狀。 3，辯證治療 痛風(fēng)急性期的核心證候?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)證，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)痛劇驟發(fā)為主癥，以關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、發(fā)熱、心煩為次癥，舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)。治法以清熱除濕、活血通絡(luò)為主?？梢赃x擇白虎湯加減。 若患者屬于寒癥，即皮膚溫度不高，舌苔黃膩不明顯，或?yàn)榘啄仯}沉?？梢钥紤]加附子達(dá)到溫陽(yáng)祛寒的目的。 西醫(yī) 2019年的《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南》推薦盡早使用小劑量秋水仙堿治療。對(duì)于有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或者長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林的患者可以優(yōu)先考慮使用選擇性環(huán)氧化酶二抑制劑，如依托考昔，塞來(lái)昔布。 全身都有痛風(fēng)石的患者，此時(shí)使用純西藥治療禁忌較多，可以結(jié)合中醫(yī)辨證的方法使用中藥治療。 04 臨床上如何中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)？有何經(jīng)驗(yàn)分享？ step1：確定痛風(fēng)患者屬于哪種病程：(1)無(wú)癥狀高尿酸期；(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；(4)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。 step2：四診辯證，判斷患者的寒熱虛實(shí)。 step3：結(jié)合患者的臨床癥狀，輔助的檢查報(bào)告，判斷患者疾病的嚴(yán)重程度。 step4：應(yīng)考慮患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病，綜合考慮治療方案。 病例分享： 劉某，男，43歲，主訴：左膝關(guān)節(jié)腫痛1天?；颊呒韧达L(fēng)病史2年余，自測(cè)血尿酸維持在420-490umol/L,一直未規(guī)范用藥，只在關(guān)節(jié)疼痛時(shí)自行服用降尿酸藥物（具體不詳），右第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成。1天前患者撞擊左膝后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部皮膚膚溫增高。患者平素腹脹，納眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。 查體：BMI：26.75，左膝關(guān)節(jié)皮膚紅，膚溫高，疼痛VAS評(píng)分6分。既往史：脂肪肝病史1年，未規(guī)律服用藥物治療，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病、腎臟病等病史。 輔助檢查：血尿酸648 umol/L，肌酐106umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率84.1 ml/min/1.732m2，血沉56mm/h,超敏C反應(yīng)蛋白13.9mg/L。 西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)?。駸狃鲎瑁?。 處方：1.西藥處方：塞來(lái)昔布膠囊1粒 口服 日一次；2.中藥處方：白虎加桂枝湯，7劑。 7日后疼痛顯著緩解，復(fù)查：血尿酸486 umol/L，肌酐71 umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率103.89 ml/min/1.732m2?？紤]到病情進(jìn)入緩解期，西藥給予非布司他降尿酸，配合中醫(yī)辨證。中醫(yī)辨證以痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)方（提壺揭蓋法）加減，患者維持治療，現(xiàn)血尿酸長(zhǎng)期維持在達(dá)標(biāo)值以下，右第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石已消失。 患者第一次就診時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，膚溫明顯，血尿酸648 umol/L，考慮到患者此時(shí)處于急性發(fā)作期，遂選擇了環(huán)氧酶二抑制劑塞來(lái)昔布，中醫(yī)選擇了白虎加桂枝湯。 目前患者的依從性較好，各項(xiàng)指標(biāo)尚可，血尿酸持續(xù)低300umol/L，已經(jīng)達(dá)到臨床治愈，患者因?yàn)橥达L(fēng)石較小，已經(jīng)慢慢變軟和消失。 根據(jù)我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和研究團(tuán)隊(duì)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和古籍的檔案的系統(tǒng)整理發(fā)現(xiàn)患者的基本的病因病機(jī)多為脾腎虧虛。所以在治療上面要標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)脾益腎為主，同時(shí)應(yīng)利尿通淋，燥濕化痰，活血化瘀。 同時(shí)我們也提出自己的新理論和新方法——“提壺揭蓋”法。 同時(shí)我們也提出自己的新理論和新方法——“提壺揭蓋”法。 何謂“提壺揭蓋”法呢？因?yàn)橥达L(fēng)病人的代謝出了問(wèn)題，我們把病人比作一個(gè)裝滿了開(kāi)水的水壺，如果想要將熱水（尿酸）倒出來(lái)，直接倒是無(wú)法把水倒出的，此時(shí)需要把蓋子打開(kāi)，壺中的水方能倒出來(lái)。 所以此方中用黃芩，桔梗能夠宣肺，也就是把蓋子打開(kāi)，幫助氣機(jī)順暢。用車前草祛濕，幫助尿酸排出。 中醫(yī)理論認(rèn)為痛風(fēng)患者脾腎兩虛以腎虛為主，此觀念也和西醫(yī)理論中“痛風(fēng)患者多出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能異?！辈恢\而合。所以用“提壺揭蓋”法以調(diào)暢全身的氣機(jī)，疏通體內(nèi)的尿酸代謝通道以幫助體內(nèi)的祛除濕濁毒邪從腎臟排出。 針對(duì)此法，我們也做過(guò)相應(yīng)的研究。在一個(gè)碩士的畢業(yè)論文中，觀察了幾百例的痛風(fēng)患者，經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的方法（常規(guī)降尿酸藥物的基礎(chǔ)上，采用“提壺揭蓋”法治療痛風(fēng)）治療后，患者血尿酸水平的下降較單純使用西藥顯著增加，痛風(fēng)發(fā)作頻次也更少，腎小球?yàn)V過(guò)率提升也較明顯。 同樣中西醫(yī)結(jié)合可以降低單純使用西藥所帶來(lái)的副作用，例如單純使用苯溴馬隆降尿酸可能會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降，出現(xiàn)痛風(fēng)石以及性功能下降。 |
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