明確診斷冠心病、缺血性腦血管疾病、頸動脈或四肢動脈狹窄超過50%，無論血脂水平如何，都需要服用他汀。 高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）超過3.4mmol/L應該服用他汀。 高血壓合并糖尿病，無論血脂水平如何，均應服用他汀。 糖尿病患者LDL-C超過2.6mmol/L應該服用他汀。 無論有無冠心 病、腦血管病、頸動脈或四肢動脈狹窄、高血壓、糖尿病等疾病，如LDL-C超過4.9mmol/L，應該服用他汀；如LDL-C超過3.4mmol/L，首先需要積極改善不良生活習慣，如積極整改后血脂還不達標，則需要服用他汀。
臨床常用的他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。每個人對不同的他汀類藥物敏感度不同，需要根據血脂降低的幅度、不良反應、肝腎功能以及血糖進行調整，選擇合適的他汀藥物進行調脂治療。
根據中國人群的血脂代謝特點，推薦選擇應用中等強度的他汀，使LDL-C降低25%～50%，包括阿托伐他汀10～20mg、瑞舒伐他汀5～10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2～4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20～40mg、洛伐他汀1.2g。 血脂異常，特別是血清LDL-C水平升高，是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生發展的關鍵因素，所以推薦以LDL-C為降脂治療的首要干預靶點，非高密度脂蛋白膽固醇（-HDL-C）為次要干預靶點。心血管病危險等級是確定患者血脂異常干預時機及干預強度的主要依據。血脂異常患者心血管病危險不僅取決于其LDL-C水平，還取決于患者其他心血管病危險因素的種類、水平及并存臨床疾患，心血管病危險分層及血脂控制目標值見表1。
所有他汀類藥物都有一個“加6原則”，就是說在他汀類藥物的劑量加倍時，對LDL-C水平的降低幅度僅能增加6%；加倍服用他汀類藥物，面對的不良反應風險會大幅增加，所以一般不推薦使用大劑量他汀類藥物。
對于最大耐受劑量他汀類藥物治療4～6周后LDL-C不達標，可以考慮聯合非他汀藥物治療。對于預計他汀類藥物聯合依折麥布治療可以達標的患者，建議他汀類聯合依折麥布；對于他汀類藥物聯合依折麥布治療預計不達標的患者，建議他汀類直接聯合PCSK9抑制劑。對于他汀類聯合依折麥布治療4～6周后LDL-C仍不達標的患者，建議加用PCSK9抑制劑。如患者出現肌病或肝功能受損，經評估明確為他汀類（任何種類或劑量）不耐受的患者，可選擇依折麥布或PCSK9抑制劑治療，以降低LDL-C水平。 目前多數心血管疾病如高血壓、冠心病等沒有根治的辦法，需要終身服藥。鑒于停藥后膽固醇會重新升高、心臟或腦血管的粥樣斑塊將會繼續加重，只要沒有明顯副作用，絕大多數人需要長期吃下去，不能擅自停藥。服用他汀等降脂藥物者，需要進行嚴密的血脂監測。首次服用降脂藥者，應在用藥4～6周內復查血脂及肝功能、腎功能和肌酸激酶（CK）、血糖。如血脂能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每6～12個月復查一次；如血脂未達標且無藥物不良反應者，每3個月監測一次。如治療3～6個月后，血脂仍未達到目標值，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的調脂藥進行治療。每當調整調脂藥種類或劑量時，都應在治療4～6周內復查。 極低LDL-C水平通常是指LDL-C<1.0mmol/L的患者。目前的研究尚未發現極低LDL-C水平與低或正常LDL-C水平的不良事件發生率之間存在差異。2019年ESC/EAS血脂異常管理指南中指出，目前尚無極低LDL-C水平相關不良反應的證據。因此，不必過度擔心LDL-C遠低于化驗單的正常范圍，但是對于LDL-C<0.6mmol/L的患者，建議可個體化適當調整降脂治療方案。 貝特類能夠降低甘油三酯（TG）水平和升高HDL-C水平，與他汀聯用有效改善血脂異常患者的血脂譜。適用于嚴重高TG血癥（TG>5.6mmol/L）伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血癥患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常，高危心血管疾病患者他汀治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。由于他汀和貝特代謝途徑相似，均有潛在肝損可能，并有發生肌炎和肌病的危險，合用時發生不良反應的機會增多，建議合用時均用小劑量，采取晨服貝特、晚服他汀的方式，并增加檢測肝酶及肌酶頻率，如無不良反應可逐步增加他汀劑量。由于氟伐他汀、普伐他汀不經CYP3A4途徑代謝，因此與貝特類藥物聯用時更安全。轉氨酶升高：所有的他汀都有使轉氨酶升高的副作用，發生率約為0.5～3.0%，與服用劑量成相關性。建議他汀治療開始后4～8周復查肝功能，如無異常，則可調整為6～12個月復查1次。血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉移酶轉氨酶（AST）升高達正常上限3倍以上，或合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥，之后需每周復查肝功能，直至恢復正常；輕度轉氨酶升高（不超過正常上限3倍）并不是應用他汀的禁忌證，可以原劑量或減量繼續服用他汀，部分患者升高的ALT可能會自行下降。肌肉損傷：他汀類藥物引起的肌肉癥狀一般發生服用藥物4～6周內，包括肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。肌痛的主要特點為對稱性髖部屈肌與大腿疼痛、對稱性小腿疼痛、對稱性上肢近端肌肉疼痛，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出現他汀相關的肌肉不耐受者可減少他汀劑量，或換用其他種類他汀（如氟伐他汀、普伐他汀），或停藥單用依折麥布。血糖異常：長期服用他汀有增加新發糖尿病的風險，發生率約9～12%。可以更換對血糖影響較小的他汀，如匹伐他汀。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病以及相關危險，因此有他汀適應癥者應堅持服用。神經系統不良事件：出血性卒中是臨床關注較多的他汀不良反應。在卒中一級預防研究中，他汀并未增加出血風險；在二級預防研究中，出血風險可能增加，但出血性卒中發生率僅增加了0.5～1%，遠低于他汀帶來的總卒中和其他血管事件的獲益。沒有證據表明他汀會增加其他神經系統疾病（認知功能、阿爾茨海默病、帕金森病、周圍神經病變）的發生。其他潛在不良反應：大劑量他汀應用時偶可出現胃腸道反應（腹瀉、腹痛、便秘、胃腸脹氣）、胸痛、皮膚潮紅、頭痛、陽痿、失眠等；此外血管神經性水腫、胰腺炎、脫發、晶狀體渾濁等少見不良反應。 糖尿病患者：他汀類藥物可引發糖尿病，主要表現為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高、新發糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。有研究發現匹伐他汀致糖尿病風險較低。 肝功能不全患者：瑞舒伐他汀部分經肝臟代謝，適用于輕度肝功能不全者；阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀口服后主要經肝臟代謝和消除，因此肝病史患者應慎用。由于臨床上引起轉氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝，此類患者應用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。腎功能不全患者：普伐他汀和瑞舒伐他汀親水經腎代謝，其他的他汀在肝臟代謝。目前也沒有證據證明他汀可以導致腎損傷。甚至有研究顯示他汀可以保護腎功能。睡眠障礙者：由于親脂性他汀類藥物易透過血腦屏障，引起中樞神經系統興奮，可致頭痛、失眠、抑郁，導致睡眠障礙；因此睡眠障礙患者可選用親水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀，也可選用水脂雙溶性氟伐他汀緩釋制劑晨服。若需選擇親脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建議早上服用。老年患者：要考慮到患者肝腎功能狀態、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預期壽命。維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應的風險，必要時應更換不同種類的他汀、減小他汀藥物的劑量并加強監測。高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，對于他汀的耐受性更差，因此應用他汀前應注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。老年患者飲食偏于清淡，可從小劑量他汀開始。 鄭大一附院河醫院區 心血管內科 高路
主審：張彥周
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