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糖尿病與脂蛋白代謝紊亂
摘要：糖尿病的心血管并發(fā)癥是糖尿病患者壽命的嚴(yán)重威脅，2型糖尿病之所以如此容易出現(xiàn)血管病變，主要因其與許多代謝紊亂共存。本文重點(diǎn)討論了脂代謝紊亂對(duì)糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生的作用及糖尿病患者如何控制脂代謝異常等一系列的問(wèn)題。
關(guān)鍵詞：糖尿病 心血管并發(fā)癥 脂代謝紊亂
課前問(wèn)答：
糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)是健康人群的( )
A.2倍 B.4倍 C.3倍
糖尿病中常見(jiàn)的血脂紊亂是( )
A.高密度脂蛋白膽固醇減低 B.低密度脂蛋白膽固醇減低 C.極低密度脂蛋白膽固醇減低 D.以上均不是
糖尿病是當(dāng)今危害人類健康的重要疾病，無(wú)論在世界范圍還是在中國(guó)由于人口趨于老齡化和缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式使糖尿病的患病率明顯增加，美國(guó)被明確診斷的糖尿病已達(dá)1千萬(wàn)人，我國(guó)也已達(dá)3~4百萬(wàn)人，其中約90%為2型糖尿病。2型糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥為血管病變，包括冠心病、腦卒中、周圍動(dòng)脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變以及與微血管病變密切相關(guān)的神經(jīng)病變和心肌病變。糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)4倍于健康人群；而由冠心病引起的死亡占糖尿病患者死因的60%。有急性心梗病史的2型糖尿病病人的遠(yuǎn)期存活率明顯低于有心梗史的2型糖尿病者和2型糖尿病無(wú)心梗史者。可見(jiàn)糖尿病的心血管并發(fā)癥實(shí)屬糖尿病患者壽命的嚴(yán)重威脅。
2型糖尿病之所以如此容易出現(xiàn)血管病變，主要因其與許多代謝紊亂共存，臨床常見(jiàn)高血糖、胰島素抵抗、高血壓、高脂血癥或脂代謝紊亂多種異常發(fā)生在一個(gè)病人身上。糖尿病的高血糖就如同露在海面的冰山一樣，潛伏在下的各種異常可能同樣或更加危險(xiǎn)。通過(guò)非常著名的英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究提示嚴(yán)格的血糖控制可使糖尿病的總死亡率明顯減少，可使冠心病腦卒中的危險(xiǎn)減少20%，雖然增加了嚴(yán)格控制血壓的干預(yù)因素但僅使危險(xiǎn)性降低30%~40%。也就是說(shuō)，嚴(yán)格控制血壓和血糖仍不能使心腦血管病的危險(xiǎn)減少50%以上。UKPDS研究顯示收縮壓每下降10mmHg可使冠心病的危險(xiǎn)減少15%，HbA1c每下降1%使冠心病危險(xiǎn)減少11%，而低密度脂蛋白（LDL）膽固醇下降1mmol/L和高密度脂蛋白（HDL）膽固醇增加0.1mmol/L可減少危險(xiǎn)57%和15%。對(duì)UKPDS的資料分析進(jìn)一步提示對(duì)于2型糖尿病病人冠心病的危險(xiǎn)因素依次為LDL、膽固醇、舒張壓、吸煙、HDL降低和HbA1c。因此，重視糖尿病病人的脂代謝紊亂對(duì)于防止和延緩血管并發(fā)癥，延長(zhǎng)糖尿病患者生存，提高生存質(zhì)量有著十分重要的意義。
脂代謝紊亂對(duì)糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生的作用
許多研究證實(shí)，肥胖與胰島素抵抗和糖尿病有著十分重要的關(guān)系，這些病人早在糖代謝出現(xiàn)異常之前，就存在脂代謝紊亂。肥胖個(gè)體常存在游離脂肪酸增高。無(wú)論體內(nèi)實(shí)驗(yàn)還是體外實(shí)驗(yàn)都證實(shí)游離脂肪酸通過(guò)影響肌肉組織對(duì)胰島素刺激的葡萄糖的攝取、增加肝糖異生、刺激胰島素分泌使胰島素抵抗加重，同時(shí)抑制膽固醇代謝，加重脂代謝紊亂。LDL由于其易于沉積于動(dòng)脈內(nèi)壁引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜上巨噬細(xì)胞聚集吞噬從而形成泡沫細(xì)胞并引起血小板在局部的黏附和聚集形成粥樣硬化斑塊。普遍存在于糖尿病患者的高甘油三酯血癥，也參與了上述過(guò)程。甘油三酯升高使LDL亞型中最容易在動(dòng)脈壁沉積和被單核巨噬細(xì)胞吞噬的小而密的脂蛋白比例增加。循環(huán)中大量甘油三脂使HDL膽固醇的密度和體積變得易于被吞噬，而從循環(huán)中被清除，從而增加HDL消耗，使LDL的代謝障礙加重。已有的大規(guī)模臨床研究結(jié)果證實(shí)高脂血癥在糖尿病人群與正常人群一樣，是心腦血管疾患的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)著名的CARE研究、4S研究進(jìn)行的糖尿病亞組分析，進(jìn)一步證實(shí)降血脂治療可以減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率，減少冠心病死亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，減低膽固醇和LDL可使動(dòng)脈粥樣硬化瘢塊縮小，并能改善高凝狀態(tài)，阻止血栓形成。使用非諾貝特治療肥胖的OLTFFT糖尿病鼠，可以使治療組腎小球系膜成分比糖尿病非降脂治療組明顯減少，提示降低血脂可預(yù)防和延緩腎小球硬化的發(fā)生。綜上所述，脂代謝紊亂參與了從糖尿病的發(fā)生到慢性并發(fā)癥發(fā)展的全過(guò)程。因此，積極控制脂代謝紊亂，對(duì)尚未發(fā)生糖尿病的病人可能通過(guò)改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，保護(hù)胰島功能而防止出現(xiàn)糖尿病，對(duì)已發(fā)生糖尿病者則可有利于血糖控制并預(yù)防血管病變。
糖尿病患者如何控制脂代謝異常
糖尿病患者最常出現(xiàn)的脂代謝紊亂為高甘油三酯血癥 ，低HDL，及高LDL。對(duì)各型高脂血癥共同的治療是飲食和運(yùn)動(dòng)治療。病人一經(jīng)診斷即應(yīng)開(kāi)始改善生活方式，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重制定每日總熱量；一般輕體力勞動(dòng)者25kcal/kg/d，中等體力勞動(dòng)者30kcal/kg/d，重體力勞動(dòng)者35kcal/kg/d。飲食中應(yīng)以碳水化合物為主要熱量提供者（50~60%），脂肪占總熱量的20~30%，其中應(yīng)主要為不飽和脂肪酸。 此外，富含纖維素的食物，可減少脂肪成分的吸收。運(yùn)動(dòng)可增加熱量的消耗，減少儲(chǔ)存，可使HDL水平增加。
針對(duì)各種類型的脂代謝紊亂，可選擇不同的治療。以下逐一列出。
I. 降低LDL膽固醇：首選HMG-CoA還原酶抑制劑---他丁類藥物。這類藥的代表為天然的洛伐他丁、半合成的辛伐他丁和普伐他丁、及全合成的阿托伐他丁和西立伐他丁。隨著藥物合成的純度增加，其降脂活性明顯增強(qiáng)，而肝損害等副作用減少，特別是西立伐他丁獨(dú)特的肝臟雙酶系代謝途徑，使其安全性明顯增加。次選藥為膽酸結(jié)合樹(shù)脂---消膽胺。
II. 升高HDL膽固醇：改變生活方式：包括減輕體重，增加體力活動(dòng)和戒煙。糖尿病是尼克丁酸的相對(duì)禁忌癥，一般很少使用。
III. 降低甘油三酯：嚴(yán)格控制血糖，及貝特類藥物如菲諾貝特等，他丁類也有一定效果。
IV. 混合高脂血癥：首選增強(qiáng)血糖控制，同時(shí)使用高劑量的他丁類藥物；次選增強(qiáng)血糖控制加他丁類藥物和貝特類或消膽胺加尼克丁酸；第三選為增強(qiáng)血糖控制加消膽胺加貝特類。
2型糖尿病患者開(kāi)始使用藥物降低血脂的指征：根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的建議如果糖尿病患者合并心血管、周圍動(dòng)脈及腦血管疾病時(shí)，一旦LDL膽固醇水平＞2.6mmol/L(100mg/dl) 時(shí)就應(yīng)開(kāi)始藥物治療，治療的目標(biāo)為LDL膽固醇＜2.6mmol/L(100mg/dl)。如不合并上述疾病則LDL膽固醇＞3.35mmol/L(130mg/dl) 就是開(kāi)始藥物治療的時(shí)候了。
在使用藥物治療高脂血癥時(shí)應(yīng)注意定期復(fù)查血脂水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，并堅(jiān)持長(zhǎng)期服用降脂藥物。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝功能。多數(shù)降脂藥在與雙香豆素類抗凝藥合用時(shí)可使后者的作用增強(qiáng)而延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量。
思考
高脂血癥對(duì)病人腎臟有哪些危害？
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