自身免疫性疾病的定位問題及指導意義

定位診斷是神經(jīng)科最為強調(diào)的，但這并不是說其他科不存在定位診斷問題，例如肺炎分為大葉性肺炎、小葉性肺炎，大葉、小葉就是定位。閉經(jīng)分為下丘腦性、垂體性、卵巢性、子宮性，下丘腦、垂體、卵巢、子宮就是定位。中醫(yī)診斷中也存在定位，如六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血；仝小林院士在三焦的基礎上補充了“頂焦”，即顱腔，包括神系、髓系，也是定位。

傳統(tǒng)上是從癥狀上進行定位的，如口苦、咽干、目眩、默默不語飲食、胸脅苦滿定位于少陽；下焦病證，低熱、手足心熱甚于手背、口干舌燥、神倦耳聾、顴赤，舌紅少苔，脈虛數(shù)；或手足蠕動、或瘈瘲，心中憺憺大動、甚則時時欲脫。

定位診斷目的是找到病位，以便于更好地治療。傳統(tǒng)上的定位雖然宏觀，但治療上不一定無效，甚至對于有些自身免疫性疾病的療效還很好，例如急性腎小球腎炎、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。但對于有些自身免疫性疾病效果就沒那么好，甚至“無效”，例如重癥肌無力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、硬皮病等。這時，如能更加精確地確定自身免疫性疾病的病位，尤其是病因上的病位，對于提高中醫(yī)藥治療自身免疫性疾病的療效是十分有利的。

提高定位診斷的精確性，有賴于現(xiàn)代醫(yī)學，這是不可回避的，但這對發(fā)展中醫(yī)有利，對提高中醫(yī)臨床療效也有利。例如仝小林院士提出的“頂焦”的概念，沈丕安教授提出的“衛(wèi)氣實”也可致自身免疫性疾病的觀點，均受到了現(xiàn)代醫(yī)學的啟示。

那么自身免疫性疾病的病位在哪里？從免疫學角度講，主要病位在獲得性免疫系統(tǒng)（適應性免疫系統(tǒng)），該免疫系統(tǒng)包括了T淋巴細胞、B淋巴細胞及其產(chǎn)生的抗體。大多數(shù)情況下，獲得性免疫系統(tǒng)通過其免疫耐受機制能夠清除對自身反應的細胞，從而不發(fā)生自身免疫性疾病。但偶爾這個系統(tǒng)也會運行錯誤，從而無法清除對自身反應的細胞，這些細胞攻擊自身組織，進而發(fā)生自身免疫性疾病。因此自身免疫性疾病的主要病位在獲得性免疫系統(tǒng)。

圖1：免疫系統(tǒng)

弄清楚了自身免疫性疾病的主要病位有利于指導治療。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療自身免疫性疾病所使用的藥物多數(shù)是針對獲得性免疫系統(tǒng)的，例如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司、嗎替麥考酚酯等）、利妥昔單抗（針對B淋巴細胞）、大劑量人免疫球蛋白沖擊（中和致病抗體）、血漿置換（清除致病抗體）等。

目前糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑仍是治療自身免疫性疾病的主要藥物，產(chǎn)生可靠療效的同時，有時也會發(fā)生并發(fā)癥，這主要是由于抑制強度過大和選擇性不強造成的。抑制強度過大（他克莫司多見）會導致淋巴細胞（T、B）急劇下降，數(shù)值過低，淋巴細胞是機體免疫系統(tǒng)中的指揮官，缺少指揮官的千軍萬馬也只能是一盤散沙，因此會發(fā)生嚴重的感染，且這種淋巴細胞低下的感染是抗生素、人免疫球蛋白靜滴、血漿輸入都難以控制的，有些患者會死于感染。此外，淋巴細胞低下還容易罹患腫瘤、結(jié)核。淋巴細胞數(shù)量低下也不是短時間內(nèi)能夠糾正的，因此過強的免疫抑制治療風險是非常高的，很可能是讓患者換一種更快的死法而已。

圖2

圖2說明：一位重癥肌無力患者，女性，50多歲，長期服用環(huán)磷酰胺，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰入院，入院時查血常規(guī)提示中性粒細胞和淋巴細胞均明顯降低，淋巴細胞降低更明顯。后來查胸部CT、G試驗等檢查提示為嚴重肺部感染（細菌 真菌），經(jīng)過人免疫球蛋白、米卡芬凈、泰能、呼吸機支持等治療約1個月多后，感染才逐步控制。從圖中可以看出，淋巴細胞上升是比較緩慢的。

圖3

圖3說明：患者為30多歲男性，重癥肌無力患者，服用硫唑嘌呤約1個月，淋巴細胞不降反升，中性粒細胞卻先降低了。使用硫唑嘌呤的理想效應應該是淋巴細胞逐漸降低，對其他細胞最好無影響，但結(jié)果確是相反的，即治療作用沒出現(xiàn)，副作用先出現(xiàn)了。該患者入院時發(fā)熱、口腔中有白毛（真菌）、脫發(fā)、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)降低。

藥物的選擇性不強會導致無關細胞的受累，例如使用免疫抑制劑的最初目的是在一定程度上抑制T、B，最好對其他細胞無影響，但遺憾的是，目前的免疫抑制劑或多或少都會對其他細胞產(chǎn)生影響，比較多見的是硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤，產(chǎn)生治療自身免疫性疾病的同時，也可導致紅細胞、血小板、中性粒細胞的減少。但慶幸的是，停藥之后，這些無辜被波及的細胞通常上升得比較快。

那么弄清楚自身免疫性疾病的主要病位對中醫(yī)治療有無指導意義？答案是肯定的，主要有兩點。

一是針對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的免疫抑制作用的。雖然二者的免疫抑制作用較強，對T、B之外也有作用，如糖皮質(zhì)激素對補體、炎性因子也有抑制作用，但鑒于自身免疫性疾病的復雜性，涉及免疫環(huán)節(jié)的多靶點性，臨床上確實有的患者使用了2種或3種免疫抑制藥物仍未能控制癥狀的。這時候如果再加用免疫抑制劑，達到4種，患者的自身免疫性疾病雖然有望得到控制，但死于感染的風險就大大增高了。

這時候如果有一種作用柔和且作用靶點較多的藥物就好了，遺憾的是目前尚無這種西藥。中藥復方具有這種作用，筆者曾經(jīng)使用20余味偏于免疫抑制的中藥加入辨證的方劑中，治療難治性重癥肌無力，服用約10天后效果開始明顯。這20余味偏于免疫抑制的中藥好比編織起來的一張免疫抑制的網(wǎng)，對多個免疫靶點具有調(diào)節(jié)作用；雖然單味中藥的免疫抑制作用弱，但20余味疊加起來，免疫抑制作用會有所增強（雖然還沒有西藥強）；因此這是對西藥免疫抑制作用的柔和而又廣泛的補充作用。

二是針對免疫抑制劑的選擇性不強問題的。例如使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、后導致的紅細胞、血小板、中性粒細胞的減少，可以使用補益肝腎、益氣生血等方法，如四物湯、當歸補血湯等，通常效果可靠。

綜合上述，對于傳統(tǒng)辨證治療自身免疫性疾病效果不佳時，可進一步精確病位，以指導治療，提高療效。自身免疫性疾病的主要病位在獲得性免疫系統(tǒng)，因此西藥治療選擇糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，抑制作用強是其優(yōu)勢，但抑制過度、波及其他無辜細胞是其短板。中藥柔和而又廣泛的偏于免疫抑制的作用是有益的補充。