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比逍遙丸還強，這個藥能打通各種郁結 一提到郁結，很多讀者會聯想到肝郁氣滯，趕緊上逍遙丸通一通，沒錯，逍遙丸下肚，肝氣舒開，的確能打通部分肝氣之郁結；但是有的人，就是感覺渾身不自在，總覺得似乎哪里堵了，全身氣機不暢、說不出來的不舒服、憋得難受，用了逍遙丸呢，效果卻不大顯，這種人不在少數，這是什么情況呢？逍遙丸不靈了嗎？ 其實不是藥不靈，而是人體的郁結有很多種，除了氣郁，還有血、火、濕、食等郁結，都是非常常見的郁結，你只用一個逍遙丸，最多能打開肝氣郁，萬一其他幾種郁結也都綜合存在，怎么搞得好呢？尤其是當今社會，壓力頗大、日積月累、保養不當，各種郁結聚齊，或者聚齊三五種的，大有人在！ 就像有人得了慢性膽囊炎，就只用大柴胡湯嗎？你說TA肝膽氣郁吧，肯定是有的，但是久病肝氣不暢、有沒有淤血呢？肝膽不好，肝克脾引起的脾胃消化食積、痰濕有沒有呢？都很可能存在呀。 所以有位臨床多年的老中醫，總結了一下臨床幾十年的經驗，說人體生病，無非三大種：一種不及、一種太過，還一種就是郁結，氣血沖和平衡，才能百病不生呀。 說到這，不少讀者不太懂醫，那有沒有一個方子，可以綜合起來，幫你打通各種郁結呢？的確有，所以古代出了個代表方，叫越鞠丸：香附、川芎、蒼術、神曲、梔子 就先說這氣郁，一般主要是肝膽氣郁和腸胃氣郁常見，肝膽氣郁用香附、佛手、柴胡、川芎等藥非常多見，脾胃氣郁，用木香、檳榔、青皮、枳殼等，也很常見； 血郁呢，就是淤血，常用藥有川芎、桃仁、元胡、三七、牡丹皮、大黃等； 火郁呢，就是火氣大、邪火足，常用黃連、黃芩、大黃、梔子、石膏、連翹等； 濕郁呢，就是濕氣足，這種主要是外濕，就是邪濕之氣，不是臟腑虛弱導致的津液不運產生的內濕，這種主要用蒼術、麻黃、茯苓、澤瀉、豬苓、獨活等； 食郁呢，就是吃多了不消化，食積，這種大家都熟悉了，用焦三仙最多，就是神曲、麥芽、山楂、生蘿卜等物最常用； 所以越鞠丸這個方子，就精選了氣郁的香附、氣郁血郁的川芎、濕郁的蒼術、食郁的神曲、火郁的梔子，來全面打通身體里各類郁結。 氣郁、血郁、濕郁、食郁、痰郁、火郁，一個方子，通通化掉這個時代有郁滯的人太多了，有的郁是暫時的，很快就能消解掉，而有的郁就好像在體內安營扎寨一般，賴著不走了。 在古代名醫之中，對郁病的研究最為透徹的非朱丹溪莫屬。朱丹溪把郁病詳細地分為六種情況，氣郁、血郁、濕郁、食郁、痰郁、火郁，這六種郁看上去風馬牛不相及，實則環環相扣。首先是氣郁，朱丹溪說，氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。是以百病皆生于氣郁。 氣郁是其他五郁的基礎，氣郁是怎么來的？比如你跟別人吵架生氣，或者整天悶悶不樂，氣機郁結在身體里出不去，就變成了一匹脫韁的野馬，在體內橫沖直撞，竄到心窩處，胸口就會憋悶，堵得慌；竄到咽喉，咽喉就會干癢、疼痛；竄到頭部，就會頭暈眼花。氣停而不走，堵在身體某一個部位就會形成氣滯。  越鞠丸一吃下去，能令所有的郁悶煙消云散，非常適合郁郁寡歡之人，不過，越鞠丸主要以祛邪為主，所以不能長期使用，否則，攻著攻著，把邪氣趕出去的同時，身體也越來越虛弱了。 越鞠湯治療老年抑郁癥42例老年抑郁癥當屬中醫的“郁癥”范疇，是老年期常見的一種精神疾病。是指首次發病在60歲以上的老年人，老年人由于年齡的關系，肝腎漸虧，機體由健康均衡逐步向衰退的老年過渡，隨著精血日趨不足，陰陽易于失調，進而出現多方面生理機能衰退，“精氣奪則虛”，精血不足、腦神失養，加上心理上的失落感，更易致機體臟腑、經絡、氣血津液、飲食情志的阻塞結滯等一系列變化而形成抑郁癥。臨床主要表現為顯著而持久的情緒低落、性趣減低，思維遲緩，悲觀無望，缺乏主動，自責自罪，不思飲食，失眠多夢，多疑多慮，煩躁易怒，胸悶脅通、善太息等。常伴有全身多系統的與客觀檢查不相符的多種多樣的軀體不適，嚴重者可出現自殺念頭和行為。抑郁癥發病病機是氣機郁滯，而氣機郁滯中又以肝氣郁結為核心，固有“治郁先治氣，調氣要先治肝”之說。中醫學五行中，肝屬木，因此《黃帝內經》中有“木郁達之”的著名治法，對臨床具有很強的指導意義，后世醫家論治抑郁癥多尊用此法。故而筆者采用中醫之理氣解郁之古方越鞠湯（丸）為主治療，取得較好療效。 1.臨床資料 1.1 一般資料42例均為門診病人2014年1月-2015年12月我科收治的年齡最小的60歲，最大的74歲得老年抑郁癥患者，其中男性10例，女性32例，病程為2個月至2年。 1.2 臨床表現精神抑郁，情緒不寧，胸悶脅痛、善太息，不思飲食，甚則多疑不寐，寐則多夢，煩躁易怒易哭等。嚴重者對自己的未來充滿失望乃至絕望，有的還伴有體重下降等。 2.治療方法 用《丹溪心法·卷三·六郁五十二》之越鞠丸（湯）：“越鞠丸解諸郁，又名芎術丸?！彼^“越鞠”：“鞠”即郁也，因藥能發越郁結之氣，故名“越鞠”，可使郁結之氣慢慢的發越解散之。其組成為川芎10克、蒼術10克、制香附10克、炒山梔10克、神曲10克。方中以川芎、梔子為君藥。川芎，辛散溫通，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，肝藏血，以氣為用，血瘀、氣郁都可影響肝經氣血的調暢，故而川芎可開郁調肝，通達氣血。梔子苦寒清降，能清瀉三焦火邪，瀉心火而除煩，梔子雖能通瀉三焦之火，但尤以清瀉心、肝、胃經熱邪見長，故為治熱病心煩，躁擾不寧之要藥。香附主入肝經氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，故為疏肝解郁，行氣止痛之要藥；既能行氣又能活血，所以前人稱之為“血中之氣藥”。蒼術燥濕健脾，氣味芳香，善行而不守，可行氣解郁?！兜は姆ā分^“蒼術總解諸郁”，“蒼術系足陽明經藥，氣味辛烈，強胃健脾，發谷之氣，能入諸經，疏泄陽明之濕，通行斂澀。配以香附，乃陰中快氣之藥，下氣最速，一升一降，郁散而平?！惫试骄贤枋侵斡糁走x。神曲味甘、溫，能夠行散消食，具有很好的健脾和胃，消食化積的作用，能增進食欲，維持正常的消化功能。如若氣郁偏重者，加厚樸、木香、枳殼以加強行氣解郁之效；濕郁偏重者，加茯苓、澤瀉、藿香以加強利濕化濕之功；食郁偏重者，加麥芽、山楂以加強消食導滯之功；痰郁偏重者，加半夏、膽南星以加強除痰之力；血郁偏重者，加紅花、郁金以加強活血祛痰之功；火郁偏重者，加黃連、黃芩以加強清熱燥濕之力；如肝郁犯胃、脘腹脹滿、消化不良者，加入砂仁、陳皮、內金以化氣行滯。在治療上應注重平調腎中陰陽，清熱不宜過于苦寒，祛寒不宜過于辛熱，更不可妄用克伐，以免犯虛虛之戒。 3.療效評定標準 顯效：臨床癥狀消失；有效：臨床癥狀減輕；無效：臨床癥狀無改善。 4.治療結果經治療后2月，臨床癥狀消失者24例（顯效57.1%），臨床癥狀減輕者16例（有效率38%），臨床癥狀無明顯改變者僅2例（無效率4.9%）。 5.病例介紹李X，女性，68歲，患者近來自覺緊張不安，情緒低落，夜寐不安、多夢，伴有身體疲乏，胸悶心悸，胃脘脹悶不適，不思飲食，惡心欲嘔，咽干口苦。視其患者形體消瘦，精神萎靡，面色無華，舌苔簿黃，脈弦細。診為抑郁癥，治宜行氣解郁，兼以和胃消食，予越鞠湯（丸）：川芎10克、蒼術10克、制香附10克、炒山梔10克、神曲10克、并加入麥芽10克、山楂8克，每日一劑，分2次服，連服4劑，藥后癥狀明顯好轉，繼服上藥6劑，癥狀基本消失。囑繼續隔日服越鞠湯1劑，連服1月，2月后隨訪癥狀未復發。 6.小結抑郁癥是一種常見的情緒障礙，是指一種持久的抑郁狀態，伴情緒低落，軀體不適和睡眠障礙等癥狀。由社會、心理因素引起，近年來，抑郁癥發病率有增加趨勢。從中醫角度講，抑郁是由于七情太過，臟腑功能失調，脾腎兩虛，肝火郁結，濕痰內停，血氣凝滯，火痰相搏而致情志不舒，氣機郁滯所引起的一類病癥。正如《醫經溯洄集·五郁論》中說：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意?！币约啊兜は姆āち簟分刑岢觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”可見情志波動，失其常度，則氣機郁滯，氣郁日久不愈，由氣及血，變生多端，可以引起多種癥狀。既所謂“愁憂者，氣閉塞而不行”。所以在治療上本著《素問六·元正紀大論篇》“木郁達之”以及《論治匯補·郁證》中所說：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”故舒暢氣機為抑郁癥總的治則。中藥治療抑郁癥最大的優勢是療效穩定，以后不易復發，且此方沒有副作用，不會產生依耐性和成癮性。如若服藥治療的同時，輔以中醫心理治療，中醫學十分重視心理治療與調適，認為形神合一，即只有“形與神俱”才能身心健康?！夺t心方》有云：“喜怒憂思，傷神為病者，須以理清。明惰性，去喜怒憂思，然后以針藥裨（神）而助之。但用針藥者，不可愈之。”清代名醫葉天士在《臨證指南醫案·郁》中謂：“郁證全在病者能移情易性，醫者構思靈巧，不重在攻補”“惟怡悅開爽，內起郁熱可平”“務以寬懷解釋”。否則，“郁結不解，徒恃藥石，其效不著?！鼻濉巧邢仍凇独礤壩摹分姓f：“七情之病，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者也?！鼻濉こ绦榆幹夺t學溯源》也記載：“心之不養，而多郁多思，多疑多慮，即日餌良藥，亦何益之有？”中醫學重視心理疏導，充分調動病人的積極因素，解除思想顧慮；再配合體育鍛煉，如太極拳、跑步等，使患者保持樂觀的情緒，性格開朗，減少負性情感，結果不僅能有效調節患者的情緒，對提高療效，縮短病程有重要的臨床意義，而且能收到事半功倍之效。 越鞠丸治療抑郁癥及其相關問題的幾點體會文章來源： 2005-12-19 16:07:55 張廷模 蔣 麟 2005-12-13 13:05:28 中華實用醫藥雜志 2004年5月第4卷第9期臨床觀察，越鞠丸對肝郁氣滯抑郁癥的輕、中型患者，具有較好的療效?，F代醫學認為，抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態。結合其臨床表現，該病屬于中醫學的“郁證”范疇。郁證有廣義和狹義之分。廣義的郁證，泛指外感六淫、內傷七情引起的臟腑功能失調，氣血運行不暢的諸多病變。狹義的郁證，系指以情志內傷為主要病因，氣郁不行的病機為先，進而引起其他郁滯之證。以此而論，則抑郁癥多見于狹義的郁證?！端貑枴ちo大論》提出“五郁”之說，并確定了“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療原則。朱丹溪秉承經旨，從內傷情志致郁立論，倡氣、血、濕、熱、痰、食的“六郁”之說，并擬越鞠丸以“解諸郁”，成為后世主治郁證的著名方劑。選用該方治療抑郁癥，應符合丹溪制方本意?，F將對越鞠丸“解諸郁”、治療抑郁癥，及其方義的認識，提出以下管見。 首先，越鞠丸宜于肝郁氣滯型抑郁癥，癥見精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、痛無定處、脘悶噯氣、腹脹納呆，或惡心嘔吐、大便失常、婦女月經失調，苔薄白、脈弦等。而不能視為通治之劑。中醫理論認為，肝是人體五臟之一，其主要生理功能除主司藏血之外，還在于主疏泄。該功能關系到人體全身的氣體條暢與否，在人體生理活動中主要是協調精神情志。人的精神情志活動，除由心所主宰外，還與肝的疏泄功能密切相關，故有“肝主謀慮”（《素問·靈蘭秘典論》）之說。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則人體就能協調自身的精神情志活動，表現為精神愉快、心情舒暢、思維靈敏、氣和志達、血氣平和。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動異常。疏泄不及，則表現為抑郁，可見孤僻寡歡、抑郁不樂、多愁善感、噯氣太息，甚至沉默癡呆、表情淡漠，時欲悲傷啼哭、胸脅脹悶、心煩不安、失眠多夢等。此外，肝的疏泄功能，對于促進消化吸收，維持氣血運行，調節水液代謝和生殖等方面，均有重要作用 〔1〕 。 本方主治之抑郁癥，主要系肝氣郁結、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝經自身功能不調，肝氣郁滯，則癥見脅肋脹痛、痛無定處，脈象為弦。肝氣犯胃，土木不和，中焦納受和運化功能受阻，脾胃升降失司，則癥見腹脹納呆、脘悶噯氣、惡心嘔吐、大便失常及苔膩。病久及血，氣滯血瘀，心失所養;或氣郁化火，熱擾心神;或脾不運濕，痰濁內生，上阻心竅，則癥見神情抑郁、心煩不寧，或見呆滯、失眠等。肝失疏泄，沖任二脈失于調理，則又可見婦女月經失調，出現月事愆期、量少或少腹疼痛諸癥。由上可見，該證的基本病因病理為肝氣郁滯，但兼有中焦不和、痰濕不化，心神受擾及沖任失調。僅以疏肝之品，則已成之血、濕、痰、食、熱五郁難消。諸邪不去，又往往加重氣郁之癥。朱氏不僅指出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。而且同時提到:“郁病多在中焦……四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁也。”故其相應的治法應以疏肝解郁，條達肝氣為主，以恢復肝主疏泄之常;并輔以理氣和中、健脾躁濕、消食化痰及清心寧神、調經止痛之品，其證可望減輕或治愈 〔2〕 。本方完全切中肝郁氣滯型抑郁癥的病機，故臨床用之有效。 其次，雖曰該方“解諸郁”，但以行氣開郁、疏肝理脾胃主要功效，實則首重氣郁，只是兼顧其他五郁而已。后世醫學對朱丹溪“解諸郁”之論相繼發揮，但多謂其治氣為主。如吳昆認為:“此以理氣為主，仍不易之品也?！?〔1〕 季重楚認為:“六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣。”〔2〕 費伯雄認為:“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”但吳謙等人又稱此方“用香附以開氣郁，蒼術以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。” 〔3〕 因而此方“統治六郁”與“五藥分治五郁”的觀點頗為流行。費伯雄曾對此提出置疑，曰:“此方注云統治六郁，豈有一時六郁并集者乎?” 〔4〕 實際上，一種中藥具有多種功效，方中諸藥并非各逞一能而針對一郁，而是在共同體現行氣解郁的治法基礎上，再各司其特長而兼治別的邪氣。這是正確理解和靈活應用此方的關鍵。第三，方中君藥是川芎而不是香附。朱丹溪本人明確指出:“蒼術、撫芎總解諸郁，隨證加入諸藥”。并將該方命 名為“芎術湯”，足見其對方中川芎的重視。朱氏還另擬分治六郁的六郁湯六首，其中俱有川芎，而香附未用于濕郁，蒼術未用于血郁，此亦可作為朱氏重視川芎的有力佐證。方中撫芎（或川芎），辛溫香燥，主歸“肝、脾、三焦三經”（《藥品化義》），又歸心經。具有疏肝解郁，活血化瘀，行氣除脹，寧神，燥濕，止痛等多種功效。其用以行氣，，可以主治肝郁氣滯，脅肋脹痛，又可主治脾胃氣滯，脘腹不舒。故前人稱其“調一切氣”，“氣郁者宣之”，“中開郁結”。其用以“燥濕”（《本草綱目》），可以主治濕阻中焦之證，李時珍稱其治療濕泄，“其應如響”，可見其燥濕之力甚強;因其又能祛風勝濕、止痛、寧神，故對濕郁肢體、氣血痹阻之周身走痛、關節疼痛、頭痛，及心神不寧者，亦頗為常用。其用以活血，因其本為血中氣藥，對肝郁氣滯而致瘀血，心失所養及婦女月經不調者，十分常用。欲解諸郁，本品可以直接針對氣郁、濕郁、血郁。又因其辛香溫燥，行氣調中，對食郁、痰郁亦有間接效果。故朱丹溪稱:“開郁行氣，止脅痛，心腹堅痛，諸寒冷氣疝氣，亦以川芎辛溫……行氣血而邪自散矣?！庇种^:“郁在中焦，須撫芎開提其氣以升之，氣升則郁自降，故撫芎總解諸郁，直達三焦，為通陰陽氣血之使。”（引自《本草綱目》）因而越鞠丸用以為君 〔3〕 。 此外，朱丹溪治氣郁、熱郁多用撫芎，治濕郁、血郁多用川芎，認為撫芎長于開提中焦之氣，川芎則活血、燥濕?！侗静菥V目》記載芎“出關中者，呼為京芎，亦曰西芎;出蜀中者，為川芎;出天臺者，為臺芎;出江南者，為撫芎。皆因地而名也?！敝焓纤弥畵彳号c川芎，到底是產地或品種差異，尚有待考證。目前，江西產的茶芎，又稱撫芎，為川芎的同屬植物（Ligusticum sinense Oliv.Cv.Chaxiong Mss.）主要栽培于九江地區。除江西習用外，還銷至湖北、湖南、安徽等地。據考證 〔4〕 ，撫芎入藥始于宋代，其名首見于《和劑局方》，當時是作為川芎的代用品在南宋特殊歷史條件下出現的，藥理研究表明其代用川芎是其合理性的。為弄清撫芎是否可以代川芎用，有人在相同條件下，將二者分別提取、分離揮發油，并按對應部位，進行生物活性對比試驗，結果相似 〔5〕 。因此，越鞠丸等方中的撫芎，目前大多使用川芎。此外，川芎產區在清明前后10天（距收獲期尚有4個月左右）挖出的健壯而未成熟的根莖，亦被藥農稱為撫芎，一般作繁殖種苗，做藥用則質量很差，臨床不能做“撫芎”使用。 越鞠丸臨床應用舉隅 【關鍵詞】 越鞠丸 臨床應用越鞠丸是朱丹溪《丹溪心法》方，是通治氣、血、痰、火、濕、食六郁之劑，但凡六郁所致的胸膈痞悶，脘脹疼痛，吞酸嘔吐，飲食不化之癥均可施治。筆者在臨床中謹守肝脾郁結之病機，根據不同案例病因病機的特點，精于辨證，靈活遣方施藥，推廣新用于“自汗”、“陽痿”、“痛經”、“胃脘痛”、“反胃”和“強中”，收到滿意效果。 1 自汗 男，52歲，2007年12月18日初診。主訴：心煩汗出，入夜尤甚，歷時2月。患者曾有甲狀腺功能亢進及膽囊炎史4～5年，近兩個月來因單位裁員，競聘待崗引發精神緊張，夜寐不實，蒸蒸汗出，面赤低熱，氣粗干嘔，渴喜冷飲，胸脅脹痛，煩躁郁冒，大便干而排泄不爽。脈滑數，舌質紅，苔黃膩。中醫辨證屬自汗，病機屬肝郁氣滯，里熱迫蒸，治以疏肝解郁，清泄里熱，消導暢中。方用越鞠丸合金鈴子散加減：川芎10 g，香附15 g，神曲15 g，生梔子6 g，蒼術6 g，川楝子15 g，元胡15 g，制大黃15 g，黃芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，火麻仁20 g。投藥三劑，腹中腸鳴，矢氣頻轉，5劑后大便日行2次，自覺胃腸豁然，心平神安。自汗漸止，上方調整后再進7劑告愈。按：該例患者年逾六八，時屆更年期，既往患甲亢及膽囊炎4～5年，久病纏綿，歷盡艱辛，又值裁員待崗，肝郁陽亢，加之陽旺之軀，里熱素盛，肝郁積滯釀熱，邪熱在里則迫津外泄，故見躁煩郁冒，蒸蒸汗出，面赤氣粗，津液初耗則口渴飲冷，大便干結，解而不爽，脈滑數，為氣郁化熱之候。治用疏理氣機以解肝郁，苦降消導以瀉腑實，郁熱得以清泄則汗自止而神自安。 2 陽痿 男，42歲，公司經理，2008年3月3日初診。主訴：陽物痿軟不舉，不能正常行房3個月。自述日多疲命于酒、濕、桑拿，商場勞神，心疲肝郁。3個月前即有陽痿表現，偶能正常房事，間發所欲不遂，妻詢醫并施于鹿鞭、海馬及興腎助陽之品，乏效，且陽痿漸重，尚不能行房，陰莖痿軟，陰囊潮濕，下肢疲困，腰痛，膝軟，耳鳴。診見顏面紅赤，口干舌燥，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。中醫辨證屬陽痿，濕熱下注型，其病機為濕食蘊聚下注，宗筋弛縱則陽具疲軟，濕阻于下則陰囊腥臊潮濕。治以疏肝解郁，清化濕熱，處以越鞠丸合龍膽瀉肝湯出入，藥用：蒼術15 g，川芎6 g，制附子12 g，生梔子16 g，龍膽草5 g，車前子（包煎）15 g，當歸12 g，木通6 g，黃芩12 g，生地10 g，大黃12 g，仙靈脾15 g，荷葉12 g。囑戒酒，上藥連服10劑，腰痛耳鳴，陰囊潮濕，口干苔膩，便秘尿黃改善。后以上方去生地、木通加白芍20 g，甘草6 g，又服7劑，陽物漸起，后再以越鞠丸原方服用15天，配合同仁堂六味地黃丸善后，沉疴徹起，6個月后隨訪正常。按：《靈樞·經筋篇》：“熱則筋弛縱不收，陽痿不用?！?/span>《景岳全書》：“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿。”本例患者疲于經營，郁于濕熱，濕食蘊聚，宗筋弛縱則陽具疲軟，濕熱下注則陰囊潮濕，效驗誠如華岫云在《臨證指南醫案·陽痿》中所指：“有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉。治用苦寒味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清而病退矣?！?br>3 痛經女，19歲，高三復習學生，主訴：痛經1年，加重6個月。于2007年5月28日（周一）來診。家長介紹患者既往痛經尚能堅持學習，但6個月前因高考失利，復習班學習緊張，成績不滿意郁悶引發痛經加重。經前乳房脹痛，少腹下墜腰酸腰痛，經行腹痛攣急難忍，經量少而艱澀，色黯有塊，伴顏面蒼白汗出，頻繁嘔吐，大便干秘3日一行，脈弦緊，舌黯紅，苔厚而黃。中醫四診辨證為痛經。病機為氣郁不疏，血行失暢，瘀阻胞宮，不通作痛。治以行氣活血，逐瘀止痛。方以越鞠丸化裁：川芎15 g，制附子20 g，生梔子5 g，六神曲15 g，桃仁20 g，制大黃20 g，吳茱萸3 g，法半夏12 g，柴胡6 g，荔枝核20 g，黃柏12 g，生甘草5 g，方以2日3劑6次頻服，首期3劑收效。次月于經前2天，施藥5劑，未再痛經，后繼3月經前調理收功。患者已成功考取上海財經大學。按：該女前期痛經系于經期飲冷受涼，血滯胞宮，后由宮內瘀血化熱，加之情志抑郁，恚怒傷肝，氣郁不舒，血行瘀阻，瘀熱互結壅滯沖任，“不通則痛”發為痛經。誠如《張氏醫通》云:“經行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經行時則痛而重?！北纠プ○?/span>血郁熱之病機，得當選用直中病的之藥物，適時辨證施藥之機，則藥進痛止，再進收功。 4 胃脘 痛男，38歲，2006年5月23日初診。主訴：胃脘部隱痛1個月，加重3 d。1個月前暴飲后引發胃脘隱痛作脹，噯氣泛酸，后每因辛辣食物誘發加重。昨日朋友聚會，過食辛辣飲酒，出現胃脘劇痛，冷汗淋漓，暴作劇烈，嘔吐黏濁，痛苦難耐。診見：面色青晦，拱胸呻吟，口干苦澀。胃脘攣急拒按，觸痛明顯，腐氣沖鼻，舌紅苔厚膩，脈弦。辨證屬胃脘痛（飲食積滯，郁熱于中）。治擬消食導滯，緩急止痛。方以越鞠丸加姜竹茹10 g，良姜6 g，黃芩6 g，炙甘草5 g，生大黃6 g。藥用兩劑痛減，15劑調理病愈。按：患者時值壯年，素體熱盛，屢食辛辣燥熱之品，久傷胃陰，胃絡攣急致痛。昨又暴食辛辣燒酒，痰食、濕食迭加，胃脘急劇膨脹，胃陰戕耗，頓失通降，濁熱上距，氣血陰陽阻遏不通，胃失和降則疼痛暴作不休，嘔惡逆亂不已，今經越鞠加味行氣解郁，治用辛開苦降而收效。 5 反胃 男，56歲，因食后嘔吐伴胸膈痞滿3周。于2007年3月19日來診?；颊咭蛲掏虏焕澈髧I惡，在蚌醫附院檢查診為食管-賁門失弛緩癥。經中西藥物治療收效不顯，來我門診要求服中藥治療。診見其消瘦語低，嘔吐頻繁，嘔吐物多為不消化宿食及酸濁黏液。面色紅赤，心急煩躁，連綿燥咳，口渴干苦，舌紅少津，苔黃膩，脈滑數，便秘尿黃。中醫辨證屬脾胃郁滯型反胃。治擬清泄胃熱，理氣降逆。方宗越鞠丸加減：川芎6 g，蒼術8 g，制香附6 g，焦梔子6 g，建曲15 g，法半夏12 g，橘絡12 g，制大黃10 g，旋覆花（包煎）10 g，炙甘草6 g，荷葉8 g，九香蟲5 g，外加生姜7片為引，用此方加減調理5周而愈。按：患者胃火素盛，喜嗜酒濕，肝約膽橫，暴怒傷陰，濕盛損陽，木乘土位，火灼肺金。肺金不肅則州都氣化失常；治節不行困土則升降轉化失司，以致食入反出。今以蒼術、法半夏、建曲、炙香附、旋覆花理氣祛濕，降逆止嘔；大黃、梔子、荷葉、橘絡清泄肺胃之熱又導熱下行，寬中破積；川芎、九香蟲、制香附、炙甘草疏肝之郁，暢行樞機，和中緩急。諸藥共助肺肅胃降，泄熱消痞，清陽之氣得以升騰而濡養五臟六腑，諸官各司其屬，自行其職，反胃斷然消失。 6 強中 男，53歲，體育教師。于2008年4月18日初診。主訴：陰莖易起，久舉不衰2個月余。2個月前酒后行房時出現主訴癥狀，延時約2 h不衰，性生活結束后漸至疲軟，精液流出，事后腰酸膝軟，陰莖腫脹疼痛，肛門及睪丸下墜。以后常無誘因而自行勃起，堅挺不疲，多于上課時遭遇尷尬，十分苦悶，因此請假休息前來我門診治療，診見患者身體清瘦，五心煩熱，目赤口渴，夜不安寐，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。中醫辨證屬肝郁火盛之強中。治擬疏肝解郁，滋陰降火，方用越鞠丸合引火兩安湯調治：川芎6 g，蒼術5 g，香附10 g，生梔子6 g，玄參12 g，麥冬15 g，牡丹皮12 g，北沙參12 g，黃連5 g，肉桂3 g，生大黃20 g，車前子15 g。每日1劑，6劑后主訴癥狀改善，但大便稀溏，疲憊明顯，二診于上方去車前子、北沙參、大黃，加枸杞子20 g、桑椹20 g、女貞子15 g，再進25劑，恢復如常，后以六味地黃丸合逍遙丸鞏固3個月，隨訪無恙。按：本例患者之強中（又叫陽強），現代醫學認為是因神經血管功能障礙所致的陰莖異常勃起，在此前一直睡眠不佳，加之大便干秘，復又酒后房勞發病，病機多為瘦人多火，肝經郁熱，火灼宗筋，敗精阻竅所致。《諸病源候論》中說：“強中病者，莖長興盛不衰，精液自出?！北静∨R床較為少見，但對于53歲的中學教師來說更是十分痛苦，筆者在辨證中抓住了氣火之郁，肝腎之陰虛，施藥直達病所，并隨機辨治調整，善后4月而瘥。 王立忠：六郁與越鞠丸 郁指結滯，郁而不通之義。郁病之說，源于《黃帝內經》，元代朱丹溪承《黃帝內經》之說創立了六郁學說，經后世不斷完善，使其對治療內科雜病，尤其是郁癥具有重要指導意義。 郁有六名郁病有六 丹溪認為人以氣為本，氣和則升降不失其度、出入不停其機。氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。他明確提出了郁病有六，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；血郁者，四肢無力，脈沉澀；痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑；火郁者，瞀悶，小便赤，脈沉滑；濕郁者，周身走痛或關節痛，遇寒則發，脈沉細；食郁者噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，寸口脈繁盛。但六郁病機，實乃相互挾雜，并不是孤立存在的，可以單獨為病，也可以相因而發病。治六郁的代表方越鞠丸 六郁常因飲食不節，寒溫不適，喜怒無常，憂思無度，氣機運行失常而發病。肝喜條達，怒氣傷肝，氣郁則胸膈痞悶；肝藏血，氣郁者血瘀，出現胸脅痛，或月經不調，痛經等。肝與膽互為表里，為相火寄居之所。氣郁化火，則口苦泛酸，此氣、血、火郁在肝膽，肝病及脾，使脾失運化，導致濕郁、痰郁；不能運化水谷則食郁。食、痰、濕三者壅滯中焦，則脹滿不食、吞酸嘔吐諸癥叢生。此證雖有氣、血、火、濕、痰、食六郁，而實際多為肝脾郁結為病。 由于六郁以氣機不暢為主要病機，因此治療上，重在疏通氣機，首選方劑為朱丹溪的，越鞠丸（香附、川芎、梔子、蒼術、神曲），主治氣、血、火、食、痰、濕諸郁，癥見胸膈痞悶，吞酸嘔吐，消化不良等。其方由五味藥物組成：君以香附調氣疏肝，善解氣郁；臣以川芎辛溫活血，善治血郁；梔子善清肝熱而解火，使氣血郁開，肝膽熱去，則胸脅痞悶，口苦諸證消；蒼術芳香辛溫，醒脾燥濕，振奮脾陽，使脾健濕去痰消；神曲消食和胃，健脾調中。諸藥相伍，重在行氣解郁，氣郁解則濕、痰、食等諸郁自除。 越鞠丸的靈活達變 臨證時可根據郁結情況，辨證治療，靈活加減，以增強療效。若以氣郁為主的，如治乳腺增生，時常乳房脹痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪術等；肝胃不和者，加佛手、枳殼、檀香、陳皮、半夏等。血郁為主加桃仁、紅花、丹參、丹皮等，如常加用血府逐瘀湯治療頭痛、胸痛、失眠等病。火郁為主，加黃芩、黃連、虎杖、大黃等，常加用大柴胡湯合金鈴子散，治療急性膽囊炎等。痰郁為主的，加半夏、郁金、瓜蔞、僵蠶、夏枯草、生牡蠣等，治療瘰疬。濕郁為主的加蒼術、茯苓、厚樸、薏仁、陳皮、半夏等，常加用平胃散、二陳湯加減，治療急慢性胃炎等病。食郁為主的，加山楂、神曲、萊菔子、雞內金等，常加用保和丸加減治療慢性胃炎，消化不良等病。 丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁①，諸病生焉”。大抵諸病中多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，故凡治病必以郁法參而治之。郁有六：氣、血、濕、熱、食、痰也。氣郁：胸脅痛、脈沉澀。血郁：四肢無力、能食、便紅、脈沉。濕郁：周身走痛，或關節痛，遇陰寒則發，脈沉細緩。熱郁：瞀悶②，尿赤，脈沉而數。食郁；噯酸飽滿，不喜飲食，人迎脈平，氣口脈盛。痰郁：動則喘滿，寸口脈沉滑。治以六郁湯、越鞠丸主之。濕加白術、羌活。氣加木香、檳榔。食加山查、砂仁。血加桃仁、紅花。熱加柴胡、黃芩。痰加半夏、南星。 六郁湯六郁香（附）蒼（術）（神）曲，梔（子）（連）翹共（枳）殼陳（皮），（川）芎（黃）芩蘇梗（甘）草，郁結總能伸。 越鞠丸 越鞠丸開郁，香附并蒼術，川芎梔子仁，神曲各等分。濕加白術、茯苓。熱加青黛。痰加南星、海石、瓜蔞。血加桃仁、紅花。食加山查、砂仁。氣加木香。 ①怫：fu2（音拂）。怫郁：不高興，不痛快。 ②瞀悶： 附：嘈雜癥 嘈染者，俗謂之心嘈也。有痰因火動而嘈者，二陳湯加酒炒黃連、桅子仁。有心血少而嘈者，八珍湯加麥冬、梔子、陳皮、烏梅、炒米。有因食郁而嘈者，以越鞠丸治之。 越鞠丸治療抑郁癥及其相關問題的幾點體會臨床觀察，越鞠丸對肝郁氣滯抑郁癥的輕、中型患者，具有較好的療效?，F代醫學認為，抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態。結合其臨床表現，該病屬于中醫學的“郁證”范疇。郁證有廣義和狹義之分。廣義的郁證，泛指外感六淫、內傷七情引起的臟腑功能失調，氣血運行不暢的諸多病變。狹義的郁證，系指以情志內傷為主要病因，氣郁不行的病機為先，進而引起其他郁滯之證。以此而論，則抑郁癥多見于狹義的郁證。《素問·六元正紀大論》提出“五郁”之說，并確定了“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療原則。朱丹溪秉承經旨，從內傷情志致郁立論，倡氣、血、濕、熱、痰、食的“六郁”之說，并擬越鞠丸以“解諸郁”，成為后世主治郁證的著名方劑。選用該方治療抑郁癥，應符合丹溪制方本意?，F將對越鞠丸“解諸郁”、治療抑郁癥，及其方義的認識，提出以下管見。首先，越鞠丸宜于肝郁氣滯型抑郁癥，癥見精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、痛無定處、脘悶噯氣、腹脹納呆，或惡心嘔吐、大便失常、婦女月經失調，苔薄白、脈弦等。而不能視為通治之劑。 中醫理論認為，肝是人體五臟之一，其主要生理功能除主司藏血之外，還在于主疏泄。該功能關系到人體全身的氣體條暢與否，在人體生理活動中主要是協調精神情志。人的精神情志活動，除由心所主宰外，還與肝的疏泄功能密切相關，故有“肝主謀慮”（《素問·靈蘭秘典論》）之說。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則人體就能協調自身的精神情志活動，表現為精神愉快、心情舒暢、思維靈敏、氣和志達、血氣平和。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動異常。疏泄不及，則表現為抑郁，可見孤僻寡歡、抑郁不樂、多愁善感、噯氣太息，甚至沉默癡呆、表情淡漠，時欲悲傷啼哭、胸脅脹悶、心煩不安、失眠多夢等。此外，肝的疏泄功能，對于促進消化吸收，維持氣血運行，調節水液代謝和生殖等方面，均有重要作用 ［1］ 。 本方主治之抑郁癥，主要系肝氣郁結、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝經自身功能不調，肝氣郁滯，則癥見脅肋脹痛、痛無定處，脈象為弦。肝氣犯胃，土木不和，中焦納受和運化功能受阻，脾胃升降失司，則癥見腹脹納呆、脘悶噯氣、惡心嘔吐、大便失常及苔膩。病久及血，氣滯血瘀，心失所養;或氣郁化火，熱擾心神;或脾不運濕，痰濁內生，上阻心竅，則癥見神情抑郁、心煩不寧，或見呆滯、失眠等。肝失疏泄，沖任二脈失于調理，則又可見婦女月經失調，出現月事愆期、量少或少腹疼痛諸癥。由上可見，該證的基本病因病理為肝氣郁滯，但兼有中焦不和、痰濕不化，心神受擾及沖任失調。僅以疏肝之品，則已成之血、濕、痰、食、熱五郁難消。諸邪不去，又往往加重氣郁之癥。朱氏不僅指出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。而且同時提到:“郁病多在中焦……四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁也?！惫势湎鄳闹畏☉允韪谓庥?，條達肝氣為主，以恢復肝主疏泄之常;并輔以理氣和中、健脾躁濕、消食化痰及清心寧神、調經止痛之品，其證可望減輕或治愈 ［2 。本方完全切中肝郁氣滯型抑郁癥的病機，故臨床用之有效。其次，雖曰該方“解諸郁”，但以行氣開郁、疏肝理脾胃主要功效，實則首重氣郁，只是兼顧其他五郁而已。后世醫學對朱丹溪“解諸郁”之論相繼發揮，但多謂其治氣為主。如吳昆認為:“此以理氣為主，仍不易之品也?！?［1］ 季重楚認為:“六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣?！?［2］ 費伯雄認為:“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”但吳謙等人又稱此方“用香附以開氣郁，蒼術以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效?！?［3］ 因而此方“統治六郁”與“五藥分治五郁”的觀點頗為流行。費伯雄曾對此提出置疑，曰:“此方注云統治六郁，豈有一時六郁并集者乎?” ［4］ 實際上，一種中藥具有多種功效，方中諸藥并非各逞一能而針對一郁，而是在共同體現行氣解郁的治法基礎上，再各司其特長而兼治別的邪氣。這是正確理解和靈活應用此方的關鍵。第三，方中君藥是川芎而不是香附。朱丹溪本人明確 指出:“蒼術、撫芎總解諸郁，隨證加入諸藥”。并將該方命 名為“芎術湯”，足見其對方中川芎的重視。朱氏還另擬分治六郁的六郁湯六首，其中俱有川芎，而香附未用于濕郁，蒼術未用于血郁，此亦可作為朱氏重視川芎的有力佐證。方中撫芎（或川芎），辛溫香燥，主歸“肝、脾、三焦三經”（《藥品化義》），又歸心經。具有疏肝解郁，活血化瘀，行氣除脹，寧神，燥濕，止痛等多種功效。其用以行氣，，可以主治肝郁氣滯，脅肋脹痛，又可主治脾胃氣滯，脘腹不舒。故前人稱其“調一切氣”，“氣郁者宣之”，“中開郁結”。其用以“燥濕”（《本草綱目》），可以主治濕阻中焦之證，李時珍稱其治療濕泄，“其應如響”，可見其燥濕之力甚強;因其又能祛風勝濕、止痛、寧神，故對濕郁肢體、氣血痹阻之周身走痛、關節疼痛、頭痛，及心神不寧者，亦頗為常用。其用以活血，因其本為血中氣藥，對肝郁氣滯而致瘀血，心失所養及婦女月經不調者，十分常用。欲解諸郁，本品可以直接針對氣郁、濕郁、血郁。又因其辛香溫燥，行氣調中，對食郁、痰郁亦有間接效果。故朱丹溪稱:“開郁行氣，止脅痛，心腹堅痛，諸寒冷氣疝氣，亦以川芎辛溫……行氣血而邪自散矣?！庇种^:“郁在中焦，須撫芎開提其氣以升之，氣升則郁自降，故撫芎總解諸郁，直達三焦，為通陰陽氣血之使?！保ㄒ浴?/span>本草綱目》）因而越鞠丸用以為君 ［3］。此外，朱丹溪治氣郁、熱郁多用撫芎，治濕郁、血郁多用川芎，認為撫芎長于開提中焦之氣，川芎則活血、燥濕。《本草綱目》記載芎“出關中者，呼為京芎，亦曰西芎;出蜀中者，為川芎;出天臺者，為臺芎;出江南者，為撫芎。皆因地而名也?！敝焓纤弥畵彳号c川芎，到底是產地或品種差異，尚有待考證。目前，江西產的茶芎，又稱撫芎，為川芎的同屬植物（Ligusticum sinense Oliv.Cv.Chaxiong Mss.）主要栽培于九江地區。除江西習用外，還銷至湖北、湖南、安徽等地。據考證 ［4］ ，撫芎入藥始于宋代，其名首見于《和劑局方》，當時是作為川芎的代用品在南宋特殊歷史條件下出現的，藥理研究表明其代用川芎是其合理性的。為弄清撫芎是否可以代川芎用，有人在相同條件下，將二者分別提取、分離揮發油，并按對應部位，進行生物活性對比試驗，結果相似 ［5］ 。因此，越鞠丸等方中的撫芎，目前大多使用川芎。此外，川芎產區在清明前后10天（距收獲期尚有4個月左右）挖出的健壯而未成熟的根莖，亦被藥農稱為撫芎，一般作繁殖種苗，做藥用則質量很差，臨床不能做“撫芎”使用 |
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