路志正調(diào)理脾胃治慢性痛風(fēng)經(jīng)驗

痛風(fēng)既是中醫(yī)病名又是西醫(yī)病名，路志正考證，痛風(fēng)一名起源于我國，系元代朱丹溪確立。國醫(yī)大師路志正指出，中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)方面有著獨特的優(yōu)勢，尤其是慢性痛風(fēng)期通過中醫(yī)藥治療可明顯減少發(fā)作次數(shù)，控制發(fā)作頻率，改善全身癥狀，進而改善預(yù)后。

路志正從現(xiàn)代人的膳食結(jié)構(gòu)、生活條件、生活習(xí)慣等變化入手，深入研究了痛風(fēng)的發(fā)病機理，認為飲食失調(diào)、損傷脾胃是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，而脾胃失調(diào)是慢性痛風(fēng)反復(fù)不愈的癥結(jié)所在。路志正指出，慢性痛風(fēng)辨證應(yīng)著眼于發(fā)病的根源，調(diào)理脾胃是其治本之道，正所謂“脾胃一調(diào)，則周身氣機皆調(diào)；脾胃一健，則五臟六腑俱健”，即“持中央以達四旁”之理。

路志正贊同丹溪對痛風(fēng)病因病機的認識，主要強調(diào)內(nèi)因，而風(fēng)、寒、暑、濕、熱、毒等外邪僅為內(nèi)因前提下之誘發(fā)因素，這一點與一般的風(fēng)濕病（包括白虎歷節(jié)等）有很大不同。路志正認為其發(fā)病或因內(nèi)有血熱，外受風(fēng)寒，涉水立濕；或因飲食不節(jié)，恣啖肥甘，飲酒過度，損傷脾胃；或因勞倦過度，思慮傷脾所致。脾虛胃弱，升降失司，水液運化失司聚而成濕，水濕內(nèi)蘊，日久則化熱，內(nèi)外之邪相引，則易誘發(fā)本病。

路志正認為，本病急性期多以邪實為主，當(dāng)治其標，可用清熱祛濕、活血祛瘀、化痰通絡(luò)之法，則痛腫可消；慢性期正虛邪實，寒熱錯雜，當(dāng)標本同治，以健脾化濕、補腎通絡(luò)、疏風(fēng)定痛為法，則痹痛可除。

慢性痛風(fēng)期，雖關(guān)節(jié)紅腫消失，但仍疼痛或劇痛，腫脹不甚，病程遷延。病邪久戀，正氣暗耗，脾、腎、三焦功能失常。正虛邪實，痰瘀交阻，深入筋骨，可致關(guān)節(jié)僵硬變形。痰濁瘀血凝聚，日久結(jié)而成形，則見痛風(fēng)石。路志正提出健脾祛濕、綜合治療為診治慢性痛風(fēng)之大法。

調(diào)理脾胃，健脾化濕痛風(fēng)急性期緩解后，腫痛雖消，但關(guān)節(jié)仍疼痛難耐，因此就診者亦不少見。邪深久戀，戕伐正氣，脾氣受損，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)酸脹，疼痛或劇痛，逢陰雨、風(fēng)冷天氣，癥狀加重，關(guān)節(jié)不紅不腫，伴見喜暖惡寒、神疲乏力、納少脘悶、腰膝酸軟等癥。

《說文解字》云：“痹，濕病也。”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾……諸痙項強，皆屬于濕。”濕邪有內(nèi)外之分，與風(fēng)濕病的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛難愈的直接原因。

路志正治療慢性痛風(fēng)注重調(diào)理脾胃，務(wù)使脾氣得健、水濕得化，常用方劑如防己黃芪湯、三仁湯、藿樸夏苓湯、平胃散等。脾虛濕盛、漫腫困重者，重用黃芪、蒼術(shù)、薏苡仁，可加萆薢、木瓜、晚蠶沙等；中焦?jié)褡琛㈦鋹灱{呆者，可加藿香、蘇梗、荷梗以芳香理氣化濕；若兼風(fēng)邪，疼痛游走，可加防風(fēng)、威靈仙、海風(fēng)藤等祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛；陽虛寒盛、冷痛暗紫者，重用桂枝、附子、細辛等溫經(jīng)散寒。

調(diào)理脾胃，不忘補腎腎為先天之本，藏精，主骨生髓；脾為后天之本、氣血生化之源。《醫(yī)碥》曰：“下焦為中土之根，腎命為水火之本。”腎臟與痹證的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切，明代張景岳曰：“諸痹者皆在陰分，亦總有真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為此諸證……是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行。”

路志正在治療慢性痛風(fēng)過程中，除調(diào)補脾胃、以后天補先天之外，也非常重視對腎臟的補益，常辨證施用補益腎氣、固精填髓、強筋健骨等法，方選六味地黃丸、金匱腎氣丸、獨活寄生湯等加減化裁。

慢性痛風(fēng)一般病程遷延，久必傷及腎氣，腎氣虛則氣化不利，清濁不分，開合失司，精微泄漏而見尿濁、夜尿頻、水腫等癥，臨床常見于痛風(fēng)性腎病改變。此時治療，在健脾的同時應(yīng)不忘補腎，可選熟地黃、山藥、山茱萸、女貞子、豬苓、茯苓、玉米須等藥。如腎氣虧虛、下肢乏力者，重用牛膝、桑寄生、川續(xù)斷等補腎強筋、通絡(luò)止痛。

老年痛風(fēng)患者，常伴見腰酸腿軟、筋脈拘攣、遺精滑泄、頭暈健忘、盜汗耳鳴等腎精虧耗之象，常佐以血肉有情之品，如龜鹿二仙膠等。然補腎之品多滋膩，有礙脾之虞，此時路志正常少佐砂仁、娑羅子等辛香理脾之品以顧護脾胃，使補而不滯。

活血化痰，散結(jié)通絡(luò)濕熱久羈，灼津耗液，煉液成痰，血濁成瘀，痰瘀膠結(jié)，氣血痹阻不通，肢體關(guān)節(jié)筋脈失榮，病邪深入骨骱，故可見痛如針刺，關(guān)節(jié)僵硬、變形、拘攣、麻木、屈伸不利，或在指尖、跖趾、耳廓等處有痛風(fēng)結(jié)節(jié)等表現(xiàn)，此乃痰瘀互結(jié)之象。痰瘀作為脾胃損傷的病理產(chǎn)物，可進一步加重脾胃損傷，故路志正在慢性痛風(fēng)的治療過程中，強調(diào)調(diào)補脾胃的同時，也重視活血祛瘀、化痰散結(jié)，使邪去正安，常選用雙合散、丹溪上中下通用痛風(fēng)方等。雙合散以桃紅四物湯活血化瘀，二陳湯加白芥子滌痰通絡(luò)，故名曰雙合，乃祛瘀、化痰同施，為治療痰瘀互結(jié)之良方。若兼夾風(fēng)濕者，可予丹溪上中下通用痛風(fēng)方，既祛風(fēng)濕、化痰瘀，又可消滯和中，三焦同治，對上中下之痹痛均可使用。若皮下結(jié)節(jié)破潰，脂溢膿出，久不愈合者，重用黃芪以益氣托毒排膿，加皂角刺化毒透膿，脫腐生肌收口。

中藥外治，直搗病所路志正論治痛風(fēng)在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，必佐以中藥外治法，以有效緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，防止其再次急性發(fā)作。陳實功曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”路志正深諳此理，善用外洗方治療痛風(fēng)，通過藥物熏洗，可使藥力直達病所，加之水蒸氣的溫?zé)嶙饔茫墒箽庋獣场⒔?jīng)絡(luò)通，內(nèi)外兼治，能明顯縮短療程。

外洗方用藥：路志正喜用大黃甘草湯、馬鞭草、威靈仙等。其中馬鞭草清熱解毒、活血散瘀、利水消腫，《本草經(jīng)疏》謂：“馬鞭草，本是涼血破血之藥……血涼熱解，污濁者破而行之，靡不瘥矣。”路志正選用此藥主要是因為該藥可針對急性痛風(fēng)的主要病因病機，即濕熱毒瘀，而馬鞭草可起到?jīng)鲅觥⑶鍩崂麧瘛⑾[止痛之功效。現(xiàn)代中藥藥理研究表明，馬鞭草主要含有環(huán)烯醚萜類物質(zhì)，其水及醇提取物對滴入家兔結(jié)膜囊類的芥子油引起的炎癥，均有消炎的作用。威靈仙可通行十二經(jīng)絡(luò)，正如《藥品化義》所言：“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)、濕、痰、壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木。”皂角刺、透骨草、制乳香、制沒藥、防己、絡(luò)石藤等祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功亦佳，可隨證加減。具體用法：囑患者每日1～2次，局部先熏后洗，泡洗半小時，以微微汗出為度，使玄府暢達，排故布新，氣血流通，痹痛可除。或濃煎取汁，以紗布蘸藥汁溫敷患處。

吳某，男，37歲。初診日期：2011年3月24日。患者訴左足第1跖趾關(guān)節(jié)間斷腫痛3年。3年前大量飲酒后出現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛難忍，步行困難，自行服用止痛藥物后癥狀逐漸緩解。后關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，多于勞累后明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿酸570μmol/L，診斷為“痛風(fēng)”。患者控制飲食后，血尿酸有所下降，但關(guān)節(jié)腫痛時作，疼痛可忍受。刻診：左足第1跖趾關(guān)節(jié)微腫、疼痛，全身關(guān)節(jié)肌肉游走性疼痛，疲倦，眠差，陣發(fā)頭暈，盜汗，無頭痛，納可，二便可。既往有高血壓，血脂異常（現(xiàn)服纈沙坦膠囊控制血壓）。舌暗紅邊有瘀斑、苔薄黃稍膩，脈弦滑細。

診斷：（氣血兩虛，濕邪郁阻型）痛風(fēng)。

治法：益氣和血，疏風(fēng)祛濕。

方藥：防己黃芪湯合四妙丸化裁。生黃芪20g，防風(fēng)12g，防己15g，炒白術(shù)15g，威靈仙12g，桂枝12g，白芍12g，赤芍12g，炒蒼術(shù)15g，鹽黃柏12g，萆薢15g，晚蠶沙（包）20g，炒薏苡仁30g，雞內(nèi)金12g，大腹皮10g，大腹皮子10g，六一散（包）30g。水煎服，每日1劑。外洗方：苦參12g，馬鞭草30g，皂角刺15g，威靈仙15g，防風(fēng)15g，防己15g，醋延胡索12g，芒硝15g。7劑，局部熏洗，日1劑。

7劑藥后隨診，患者關(guān)節(jié)疼痛消失，頭暈、疲倦感消失，盜汗明顯減少，睡眠改善。以前方14劑制成顆粒劑口服，每次9g，每日2次，以資鞏固。囑患者忌肥甘厚味及生冷之品。

按患者患病前飲食不節(jié)，戧害脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，加之痹證日久，耗傷人體正氣，故現(xiàn)疲倦、睡眠差、陣發(fā)頭暈、盜汗等氣血虧虛之象。

氣血虧虛則四肢肌肉失養(yǎng)，故見倦怠；氣虛則清陽不升、清竅失養(yǎng)而精神萎頓，陣發(fā)頭暈；血不養(yǎng)神，故睡眠差；脾氣虧虛，運化失職，水液停聚，濕邪內(nèi)阻，停滯關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)腫痛；氣虛無力以率血行，則脈細；氣虛血瘀則可見舌質(zhì)紅暗、邊有瘀斑；氣虛則水液代謝失調(diào)，水液不化，輸布障礙，濕邪為患故脈弦滑、舌膩；氣虛日久，化源不足，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰不制陽、衛(wèi)外不固則現(xiàn)盜汗，陰血不足則生內(nèi)風(fēng)。

患者就診時為春分節(jié)令，內(nèi)外風(fēng)合，挾濕行走，故見游走性疼痛。組方以防己黃芪湯健脾益氣化濕治氣虛之本，四妙丸清熱利濕以除濕之標。藥用黃芪、炒白術(shù)以健脾化濕；防風(fēng)、防己祛風(fēng)除濕；薏苡仁、萆薢利水滲濕；黃柏清熱燥濕；炒蒼術(shù)燥濕，又可升發(fā)胃中陽氣；桂枝溫陽化氣，配伍白芍一收一散，調(diào)和營血；滑石、六一散、晚蠶沙、威靈仙以祛濕除痹；大腹皮子入脾胃而寬中下氣去滯，雞內(nèi)金健胃消食，時時不忘顧護脾胃之意。