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浦崢 廖宏娟 江蘇省江陰市人民法院
審判研究ilawtalk 一、受害人因交通事故受傷住院，單獨提起醫療糾紛的，法院如何處理？ 案例1： 李某步行時被季某駕駛的機動車撞倒，交警部門認定季某負事故主要責任，李某負事故次要責任。李某因交通事故受傷到甲醫院住院治療。治療結束后，李某認為甲醫院的診療行為存在過錯，導致其損害進一步擴大，遂以醫療損害為由將甲醫院訴至法院要求賠償。 解析： 實踐中對于上述情況如何處理，存在兩種做法，第一種是直接審理醫療糾紛，醫療糾紛審理結束后，受害人可提起機動車交通事故責任糾紛要求賠償；第二種做法是追加交通事故案件的侵權人和賠償義務人作為共同被告，將醫療糾紛和機動車交通事故責任糾紛兩個案件合并處理。本案中法院選擇了第二種做法，主要基于以下理由： 1 . 受害人所受人身損害系交通事故和醫療損害兩個原因結合所致，屬“多因一果”，符合無意思聯絡的數人共同侵權特征。《侵權責任法》第12條規定：“二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，能夠確定責任大小的，各自承擔相應的責任；難以確定責任大小的，平均承擔賠償責任。”因此，交通事故和醫療損害是二人分別實施的侵權行為造成同一損害，應當在同一案件中處理，有助于查清案件事實，分清責任，也可以避免當事人訴累，節約訴訟成本。 2 . 兩個案件分開處理存在一定的問題和風險，比如醫療糾紛處理結束后，由于受害人的最終損害結果是由交通事故和醫療損害共同造成，故交通事故案件的損失賠償額應當扣除醫療糾紛的賠償金額，但如果醫療糾紛以調解方式結案，未認定醫療機構的過錯責任大小，實際賠償金額與判決認定的賠償金額存在出入，在計算交通事故的損失賠償額時就無法確定，也無法認定交通事故的侵權人對最終的損害后果應當承擔的責任大小。 即使醫療糾紛是以判決方式結案，在受害人構成殘疾的情況下，醫療糾紛和交通事故案件的傷殘鑒定標準不統一，在不同的案件中適用不同的鑒定標準將可能導致鑒定結果不同，在兩個案件中出現不同的傷殘等級，最終計算的損失金額也將有所不同。 二、交通事故糾紛和醫療糾紛一并處理時，傷殘鑒定標準如何確定？ 案例2： 案情同案例1，李某提出對其是否構成傷殘進行鑒定，問題是如何確定鑒定所適用的傷殘鑒定標準？ 解析： 在受害人申請鑒定是否構成傷殘及傷殘等級的問題上，由于交通事故和醫療行為共同造成同一損害后果，因此，應當使用同一標準進行鑒定。但目前在司法實踐中，關于傷殘等級的鑒定標準，交通事故和醫療糾紛卻有所不同。 以江蘇為例，目前評定交通事故造成的傷殘等級標準一般比照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》（2017年1月1日起施行，以下簡稱《分級》），取代了《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》。而評定醫療行為造成的傷殘等級標準目前仍參照《醫療事故分級標準（試行）》，該標準將醫療事故分為一級乙等至三級戊等，分別對應傷殘等級一至十級?！斗旨墶泛汀夺t療事故分級標準（試行）》對于同一損害后果，在評定傷殘等級上存在一定出入。如《醫療事故分級標準（試行）》規定“脾缺失”屬于三級甲等醫療事故，相當于六級傷殘，而《分級》中規定“未成年人脾切除術后”屬于七級傷殘，“成年人脾切除術后”屬于八級傷殘，兩者存在較大差異。因此，交通事故和醫療糾紛合并處理的案件中，如何適用傷殘評定標準，目前沒有明確規定。 三、醫療損害發生前的侵權糾紛已經處理完畢，后提起醫療糾紛的如何處理？ 案例3： 王某因在工作中被紗線包砸中導致腰部受傷，后王某在甲醫院進行治療。治療結束后，王某將雇主丁某訴至法院，以提供勞務者受害為由要求賠償。法院經審理，判決雇主丁某賠償王某的全部損失。丁某按照判決書履行了全部賠償義務。半年后，王某認為其在甲醫院就診期間，甲醫院的診療行為存在過錯，也對他造成了損害，故又以醫療損害責任糾紛為由將甲醫院訴至法院要求賠償。 甲醫院辯稱，王某的損害后果已經在與丁某的案件中進行了處理，王某的全部損失也已經由丁某賠償完畢，王某現又起訴甲醫院，將得到雙倍賠償，不符合損失填平原則，故應當駁回王某的訴訟請求。 解析： 對于該問題，實踐中有兩種做法： 第一種是直接駁回原告的訴訟請求。因為原告的損失已經全部得到了賠償，此時不再有損失，如果醫療機構侵權成立，王某將會得到雙倍賠償，不符合侵權責任法的損失填平原則。 第二種做法是應當按照法律規定審理醫療糾紛。因為交通事故侵權和醫療糾紛侵權的主體不同，雖然原告的損失已經得到了全部賠償，但是如果醫療機構的診療過錯行為對患者造成損害的，患者仍然有權要求醫療機構承擔相應的賠償責任。如經審理，醫療機構不應當承擔賠償責任的，則駁回王某的訴訟請求。 我們同意第二種做法。行為人因過錯造成他人損害的，應當承擔損害賠償責任。如王某的損害后果是由紗線包砸到和甲醫院的診療行為共同結合導致，應當由丁某和甲醫院承擔共同賠償責任。因此，只有經過審理才能確定甲醫院是否需要承擔侵權責任，而不能簡單地以王某的損失已得到全部賠償為由駁回王某的訴訟請求。 四、當事人在提起醫療糾紛前已經申請進行了醫療事故技術鑒定，法院如何處理？ 案例4： 姚某因髖部疼痛到甲醫院住院治療，被診斷為股骨頭壞死，該院對其施行了髖關節置換手術。治療結束后，姚某與甲醫院產生糾紛，經當地衛生部門委托當地的醫學會進行了醫療事故技術鑒定，鑒定結果為：不構成醫療事故。 9個月后，姚某向法院提起醫療損害責任糾紛，并申請進行醫療損害鑒定。甲醫院辯稱，姚某已經進行了醫療事故技術鑒定，不構成醫療事故，表明甲醫院的診療行為不存在過錯，不應當再進行醫療損害鑒定。 解析： 醫療事故技術鑒定是指對于發生的醫療事件，通過雙方當事人共同委托或衛生行政部門移交，由鑒定機構對醫療行為是否屬于醫療事故以及屬于何種、何級、何等事故進行科學鑒定的過程。醫療事故技術鑒定的結果可作為醫患雙方協商解決醫療糾紛的依據，是衛生行政部門處理醫療糾紛案件的法定依據，同時也是衛生行政部門作出行政處罰的法定依據。 醫療損害鑒定是指法院受理醫療糾紛后，根據當事人申請或依職權移送鑒定，鑒定機構運用專業技術知識對醫療機構及其醫務人員在診療活動中醫療行為有無過錯、損害后果以及醫療過錯行為與損害后果之間的因果關系、醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小等進行鑒別和判斷，并提供鑒定意見的活動。醫療損害鑒定意見是法院認定醫療機構是否承擔侵權責任的重要依據。 侵權責任法實施以前，醫療損害民事訴訟中的鑒定因法院委托的鑒定機構不同，其鑒定名稱也不相同。法院委托醫學會進行的鑒定稱為“醫療事故技術鑒定”，委托司法鑒定機構進行的鑒定稱為“醫療過錯司法鑒定”。為了正確適用侵權責任法，最高人民法院于2010年6月30日發布的《關于適用侵權責任法若干問題的通知》第3條規定：“人民法院適用《侵權責任法》審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行鑒定的，統一稱為醫療損害鑒定?！?/span> 當事人在訴訟前已經進行了醫療事故技術鑒定，在訴訟過程中能否再提起醫療損害鑒定？筆者認為，醫療事故技術鑒定與醫療損害鑒定在鑒定的目的和功能等方面存在一定的差異，但兩者在鑒定主體、內容、形式等方面也存在許多相同的地方，比如兩者均需要對醫療機構有無過錯，過錯行為與患者人身損害后果之間的因果關系等進行鑒定。 五、醫療損害鑒定意見認定醫療行為存在過錯，但醫療過錯行為與患者人身損害后果之間的因果關系無法確定的，法院如何處理？ 案例5： 胡某在甲醫院順產一男嬰楊某。后楊某因“發現不能言語4年”至上海某醫院住院，診斷：腦性癱瘓，多指。楊某在該院進行手術治療。后楊某家人認為甲醫院在胡某的生產過程中存在過錯導致楊某腦癱，故將甲醫院訴至法院并申請醫療損害鑒定，鑒定意見為：醫方在診療過程中存在過錯，根據現有鑒定資料，腦損害的原因尚不能明確，故無法判定醫方的過錯行為與患兒目前的狀況之間是否存在因果關系。 甲醫院的過錯為：1 . 產婦進入產程后，特別是第二產程，醫方在產時記錄中僅有每15分鐘的胎心記錄，無連續胎心監護的記錄；胎心監護僅在產婦入院時進行，產程圖從23:00開始，胎心監護在22:00；2 . 醫方在產室記錄單上記錄了產婦自然破膜時“羊水清，量500ml”，未記錄分娩時即新生兒出生時羊水情況，因新生兒是否存在窒息，與羊水性狀有重要的相關性。3 . 分娩過程對羊水情況未進行記錄等。 解析： 在醫療損害鑒定過程中，由于鑒定資料不齊全、醫學認知水平的有限及患者的損害較為特殊等因素，鑒定機構有時對醫療過錯與患者人身損害后果的因果關系也無法進行明確判斷，此時，鑒定機構就會出具“無法判定因果關系”的鑒定意見。 根據侵權責任法的規定，原告對因果關系負有舉證責任，鑒定意見不明確時，法院能否以原告舉證不能而直接駁回其訴訟請求，答案是否定的。醫療機構是對患者進行診療的專業醫學機構，應當對診療的過程進行全面客觀的記錄，如未對病情進行記錄，或病歷記錄過于簡單，對重要情況欠缺描述，導致影響對重要事實的認定，無法判斷醫療機構的診療行為與患者損害后果之間的因果關系的，醫療機構應當承擔不利的法律后果。 在鑒定機構無法判定因果關系時，要查清是什么原因導致鑒定機構無法判定因果關系，如果是醫療機構的原因導致，比如鑒定材料缺失，記錄不完整等原因，導致鑒定機構難以判斷，則應當由醫療機構承擔相應的賠償責任。 六、因缺少病歷資料導致無法鑒定的法律后果由誰承擔？ 案例6： 張某因腿部受傷至甲醫院門診治療，后張某又到多家醫療機構進行住院治療。治療結束后，張某認為甲醫院的診療行為存在過錯，將甲醫院訴至法院并申請醫療損害鑒定。鑒定過程中，鑒定機構在現有鑒定材料的基礎上，要求補充張某第一次到甲醫院就診的門診病歷卡。 甲醫院陳述當日的門診病歷卡已經交給了張某，張某陳述該門診病歷卡已遺失，無法找到。鑒定機構遂終止該案的鑒定，理由是無受傷當日的門診病歷卡，該案無法鑒定。雙方的爭議焦點是：無受傷當日的門診病歷卡導致無法鑒定的不利后果由誰承擔。 解析： 《侵權責任法》關于醫療損害責任一章中，規定了醫療機構應當承擔責任的歸責原則。第54條至第57條確定的歸責原則是過錯責任。第58條確定的歸責原則是過錯推定原則，即在第58條規定的三種情況下推定醫療機構存在過錯。無論哪種歸責原則，均涉及到醫療損害案件中舉證責任的分配問題。在上述兩種情況下，患者均應當舉證證明醫療機構存在過錯，且該過錯與患者的人身損害之間具有因果關系，這改變了《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中規定的醫療損害舉證責任倒置的規定。根據新法優于舊法的原則，醫療損害案件中應當采取一般侵權責任糾紛中的“誰主張誰舉證”的舉證證明規則。 病歷資料是鑒定機構進行醫療損害鑒定的最重要依據。由于缺少病歷資料導致無法鑒定的案件并不鮮見，此時，則需要判斷應當由誰來承擔鑒定不能的法律后果。首先則需要確定提供病歷資料的義務人，義務人無法提供應當由自己保管的病歷資料，且無其他不可抗力等情況的，應當對缺少病歷資料導致鑒定不能的法律后果承擔責任。 法律法規對病歷資料的保管人進行了明確規定。《侵權責任法》第61條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料，故以上病歷資料應當由醫療機構提供?！夺t療機構病歷管理規定》則規定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管，故門診病歷應當由患者提供。結合本市門診病歷的管理制度，一般均由患者進行保管，本案的被告對此也不例外。 七、在涉及尸檢的案件中應當注意哪些問題？ 案例7： 李某因精神病在甲醫院住院治療期間死亡，死亡原因為猝死。李某的女兒李某1、兒子李某2和妻子王某認為甲醫院對李某實施了錯誤的診療行為導致李某死亡，遂將甲醫院訴至法院。因李某的死亡原因不明，李某2和王某申請對李某進行尸檢以確定死亡原因，但李某1不同意進行尸檢。 解析： 死亡原因的確定是判斷醫療機構是否存在過錯的前提條件，審理中發現，因患者死亡原因不明的案件也較為常見。在死亡原因不明的案件中，如患者的尸體進行了醫學冰凍保存，可以通過尸檢以確定準確的死亡原因。在進行尸檢時需要注意以下幾點： 第一，移送尸檢的時間越早越好?！夺t療事故處理條例》第18條規定，患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。雖然條例規定尸檢應當在患者死亡后7日內進行，但超過7日的，并不意味著不能進行尸檢，筆者曾處理過患者死亡后半年以上仍然可以尸檢的案例，但仍建議尸檢越早越好。尸體凍存的時間越長，越容易腐敗，死亡原因就越難確定。因此，需要進行尸檢的案件，法院立案后應當盡快組織雙方當事人進行鑒定材料的質證，以及選擇鑒定機構，盡快進入鑒定程序； 第二，尸體解剖需要征得全部死者近親屬的同意?！夺t療事故處理條例》第18條規定：“尸檢應當經死者近親屬同意并簽字”。因此，死者近親屬為多人的，應當征得全部近親屬的同意并簽字，如部分近親屬同意尸檢，部分近親屬不同意尸檢，則法院不能強行委托進行尸檢。本案中，死者李某的兒子李某2和妻子王某同意尸檢，但死者的女兒李某1不同意尸檢，故最終本案沒有委托進行尸檢。
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