專業律師解析醫患糾紛案件的實務操作

和解分為兩種：一是與醫院談判解決；二是行政途徑解決。

（一）與醫院談判解決的實務技巧

1.首先帶患者身份證，到病歷檔案室復印、封存客觀病歷（《侵權責任法》61條），然后到醫務處反應所遇情況并要求院方馬上解決，時間越短我方在談判中越有優勢。在選擇院方接待人員時，最好直接找到醫務處主任或院長解決。談判開始時，可以直接依據患者知情權，查看相關醫務人員的執業證。如果醫院不積極解決，患者應立刻去區衛生局或上級衛生局要求行政部門介入解決。

2.談判開始時，律師需提出常規診療中出現的損害后果和醫務人員存在的過錯（有病歷資料和收費票據做為證據支撐）。如果患者在場，可以讓患者充分說明自己受到的傷害，造成的嚴重后果，把積攢的情緒宣泄出來，但一定要避免醫鬧。在對照《侵權責任法》54條---64條，《醫療事故處理條例》,《病歷資料書寫基本規范》后，最終提出賠償標準，雙方協商，我方滿意則順利解決。不滿意，則通過其它途徑解決。

（二）、行政途徑解決

1、行政調解：主管機構為醫療糾紛人民調解委員會(第三方人民調解組織)。協調醫患雙方的糾紛，最后確定方案，如果雙方同意調解，則順利解決，否則用其它方式解決。調解有一定的作用，但實務中調解作用還有待增強。

2、行政投訴：到醫療機構所在區、市的衛生局投訴醫療結構的違法或違規醫療行為，要求衛生局盡快解決糾紛。如果衛生局不積極解決此糾紛，還可以到省一級衛生廳投訴，并要求解決此次糾紛。

（一）訴前準備：

1、咨詢接待：醫療糾紛案件與其他案件相比較而言，專業性比較強，需要求患者帶全相關醫療文書。如初步判斷勝訴可能，可建議當事人先做因果關系鑒定，再到法院立案。

2、保全證據：包括復印封存病歷以及保全實物證據。封存病歷時注意封存袋一頭一尾都要貼上封條，并要求醫療機構出具封存證明；另外，對于疑似輸液、輸血或藥物等實物引起不良反應的情況，應及時封存。

 3、尸檢：尸體解剖的目的主要是查明死因，尸檢過程可以申請法醫參加；死者家屬可以委派代表觀察尸檢過程。但要注意，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日。

4、分析案情：主要從醫院及醫務人員資質、病歷的真實性、患者損害后果產生原因、醫療行為是否符合診療規范、藥品及醫療器械的合法性問題等方面著手。

（二）訴訟過程

1.鑒定：鑒定時間為當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內。患者死亡的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢。當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。

醫療鑒定有醫療事故技術鑒定、醫療過錯及因果關系鑒定、傷殘等級鑒定、“三期”鑒定、文書鑒定、拆封鑒定、藥物質量檢測、醫療器械質量檢測、尸檢、醫療事故鑒定和司法鑒定的關系鑒定等十幾項鑒定。

在院方提出做醫療事故鑒定的想法后，法院一般會引導醫患雙方進行醫療事故鑒定。在實務中，法院會根據起訴狀中的訴求立案，如果訴求是醫療過錯損害賠償，就可以不做醫療事故鑒定，而是雙方委托司法鑒定部門進行過錯、因果、評殘等鑒定。患方主張醫療過錯損害賠償，而不是醫療事故損害賠償，因此患方有權拒絕醫院提出的醫療事故鑒定。

在醫療事故技術鑒定實踐中，有幾個重要環節需要注意，一是書寫陳述書、爭議要點，要有具體明確的爭議要點和證據支撐；二是抽簽程序，抽簽首先要注意的是，抽什么學科的專家來進行鑒定？很多案件事實上涉及多個學科，比如一個闌尾炎術后腎衰竭的患者，這個案例抽簽就不僅有普外科專家，還要有腎內科。由于專科不一樣，鑒定專家的視角、認識水平會不一樣，如果沒有選到合適的專家，鑒定結論可能會有很大不同.上述這個問題，醫學會也會注意聽取當事人的意見，如果在抽簽時，當事人對專家類別提出異議，醫學會則會中止抽簽，對當事人的意見提交醫學會工作例會討論后再行安排；三是專家輔助人，我認為聘請專家輔助人參加鑒定會對于解決醫療糾紛、維護當事人合法權益是大有用處的。在鑒定聽證會上，要注意鑒定專家不是法律專業人士，所以，鑒定會的發言與法庭辯論有很大區別，不要奢望鑒定專家變成你的代理人，厚厚的病歷資料，在一兩個小時內完整的看完是不現實的，當事人要更加積極、主動的參與鑒定；四是鑒定費的承擔，醫療事故技術鑒定，可以收取鑒定費用。經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。

2、醫療糾紛案件的訴訟技巧

（1）案由的選擇，涉及醫療糾紛案件的案由還有醫療服務合同糾紛、產品質量損害賠償糾紛、放射性污染侵權糾紛等。

（2）訴訟時效，醫療糾紛的訴訟時效分為絕對時效和普通時效。最長訴訟時效20年。從權利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護。普通訴訟時效1年。

醫療糾紛賠償請求權的時效與其他請求權的時效相比有其特性。中華人民共和國民法通則第一百三十七條規定：訴訟時效期間從知道或者應當知道權利被侵害時起計算。司法實踐的判定標準:通常是以有證據表明權利人知道自己的權利被侵害的日期，或者根據一般規律推定權利人知道自己的權利被侵害的日期。比如，單純膽囊切除術后數天，因出現發燒、腹痛、進行性黃疸等癥狀，經權利人簽署二次手術同意書而行膽腸吻合手術。此時的“二次手術同意書”就是證明權利人知道自己的權利被侵害的證據。

對于既無證據證明，又不能按一般規律推定權利人知道自己權利被侵害的，則訴訟時效從發現侵害事實的實際時間起算。如10年前曾有剖腹產手術病史，10年后因行闌尾炎切除術意外發現腹腔內遺留有陳舊性紗布，則該例糾紛的訴訟時效則應從10年后意外發現的時間起算，此前既無證據、也無法按一般規律推定權利人“知道或者應當知道”發生了損害事實。

此類案件的訴訟時效起算時間一般有四種方式:即侵權損害發生之時、能證明知道侵權損害發生的相關證據形成之時、侵權損害事實被實際發現之時、醫療事故被法定機構認定之時。

關于訴訟時效中斷：患者向主管醫療機構的行政部門或醫療調解委員會主張權利，也是在主張權利，訴訟時效也應中斷。但在實務中，最好可以拿到這兩個部門的處理意見書等書面證據，證明患者在這期間一直在主張權利。

（3）特殊的證據規則

醫療侵權案件適用“舉證倒置”，但是并不是所有的舉證責任都是由醫院承擔，醫院只承擔因果關系的舉證責任。

（4）證據的提交和質證

在證據交換階段，律師應當注意查明醫師資質，病歷的完整、真實及合法性問題。醫療糾紛案件中，對鑒定結論的質證應當作為重點，主要針對鑒定書涉及的責任程度、傷殘等級以及醫療依賴等問題。在對鑒定結論進行質證時，專家輔助人可以對醫療鑒定進行更為專業的質證，這將為提高庭審質量提供專業幫助。法官之所以過分依賴鑒定結論的重要原因是如果自行否認鑒定結論，將承擔巨大的專業風險，很容易被指責為“外行審判內行”、不尊重自然科學。在沒有專家輔助人的情況下，即使鑒定專家出庭，鑒定結論也得不到有效的質證，很難達到理想的庭審效果。其它幾類重要證據，在案件審理過程中將起到舉足輕重的作用。如：證人、診療過程的錄音、錄像資料，都可能直接證明案件的重要事實，決定判決結果的走向。

（5）法庭辯論：在事實調查結束以后進行法庭辯論，醫療糾紛案件專業性強、社會影響面大，代理律師應當充分的意識到這一點，要注意把握庭審氣氛，將當事人引導到一個比較理性的層面發表辯論意見，這樣才能維護當事人最大的合法權益。

醫療環境的改善，需要醫院的認真負責、患者的支持理解和法律人的法律監督，這樣才會使國民擁有一個良好的醫療氛圍。猶如希波克拉底誓言所說：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執行我職務。”相信在法律人的監督和幫助下，每一位醫務工作者都會以仁心仁術對待患者，讓病魔遠離，使健康歸位。