一文掌握 | 骨科肩部---三角肌胸大肌間溝入路

此入路適用于任何肩關節前部手術，包括關節囊移位及脫位復位、肱骨近端骨折固定、肩關節假體置換術以及肱二頭肌長頭肌腱修復術。

此入路通過三角肌與胸大肌之間的神經界面，較為安全。手術切口可根據需要向近端或遠端延伸。

對于肩關節前部手術而言，此入路無疑是最好的，沒有明顯的缺陷。

此入路上方有可能損傷的主要結構是胸肩峰動脈的肩峰支，該分支位于喙肩韌帶的內側。下方有肌皮神經穿出并在距喙突遠側約5cm處進入肱二頭肌，此結構一般不會被切斷，但過度牽拉時可導致神經牽拉損傷。腋神經經過肩關節囊的下方，置于肩胛下肌及關節囊下方的牽開器有可能將其損傷。術中顯露三角肌胸大肌間溝時，如果對頭靜脈未辨認清楚或未加以保護，也有可能將其損傷。

手術切口位于三角肌胸大肌間溝，并且常直接位于腋窩皮膚皺襞處，這樣可使切口愈合后瘢痕隱蔽，較為美觀。如果手術是行關節囊移位，典型的切口是切口大部分靠近腋窩，可使其不易發現。如果手術需要更大范圍的顯露，則切口可由鎖骨開始直至三角肌止點處。

皮膚切口，自腋窩皮膚皺襞開始

當手術顯露至皮下組織時，最重要的是分清頭靜脈和三角肌胸大肌間溝。胸大肌和三角肌的筋膜是相連的，因此，通常需要將其分離才能顯露此間溝。尋找此間溝的標志之一通常是間溝處有一切跡，但有的被肌肉或脂肪組織充填。另一個標志是三角肌與胸大肌的肌纖維走向不同，三角肌肌纖維走向多是垂直的，而胸大肌肌纖維大多呈水平方向，在肌肉遠端這種區別比近端更為明顯。

一旦三角肌胸大肌間溝及頭靜脈被顯露清楚，通常需沿三角肌內緣向外牽開切口。如果要求結扎頭靜脈的少量屬支或減少對頭靜脈的牽拉，也可以向內側牽開切口。

三角肌和胸大肌上的皮下組織，如果仔細觀察皮下脂肪邊緣，會隱約見到頭靜脈

1. 頭靜脈；2. 胸大肌

當頭靜脈被顯露清楚并加以保護后，即可用手指在兩塊肌肉間分離出一個界面，并在三角肌深面做一短距離擴大。當分開兩塊肌肉后，可看到筋膜深面的肱二頭肌和喙肱肌。將肱二頭肌兩頭之間的筋膜分開，用牽開器將短頭拉向內側，將長頭拉向外側。此時，視野中可見肩胛下肌，可以通過肌肉層次及其橫行纖維來分辨它。必須明白肌皮神經經喙肱肌的內緣進入該肌，并在沿臂部向外下行中分支支配喙肱肌和肱二頭肌短頭。肌皮神經在距喙突5cm范圍內進入肱二頭肌短頭，在此范圍內對肱二頭肌短頭內側的過度牽拉會損傷該神經，關鍵是要找到該神經并將其保護，大多數經皮神經比頭靜脈距離切口遠，應將其置于切口較近的位置來觀察、監護。

1. 頭靜肌；2. 胸大肌；3. 三角肌；

4. 肱二頭肌筋膜；5. 肱二頭肌短頭；

6. 肩胛下肌筋膜；7. 肱骨頭；

8. 肩胛下肌和關節囊；9. 肱神經；10. 腋神經

一旦肩胛下肌顯露清楚，下一步就要把它與關節囊分離。大多數情況下，只需將上方3/4的肌肉分離，留下下方1/4的肌肉保留原位以保護腋神經。另外此肌肉需用特殊的方式切開，切開方向應由外至內，這樣在關閉切口時便于更好地縫合肌肉。肩胛下肌通常與關節囊相連，將兩者分離時可銳性分離，也可鈍性分離。

以上操作完成后，接下來做關節囊切開。若手術的目的是單純做上方移位術，即可橫行切開，若是做關節囊緊縮折疊術，則應做“T”形切開。

主要技巧是正確尋找三角肌胸大肌間溝及采用最易尋找頭靜脈的途徑(大多數是從外側)。喙突是顯露肱二頭肌短頭最好的解剖標志，沿此方向切開肌筋膜，在肱二頭肌兩頭間直入該間溝。另一個實用的技巧是首先在肩胛下肌上做一針縫合作標記，然后再把該肌止點從肱骨頭上分離，這樣操作，該肌肉不會從視野中被牽開，易于識別。最后，行關節囊成形術前先觸摸肩關節及關節盂邊緣，這種操作程序可使任何手術步驟都能正確定位，尤其是在做不穩定性手術時，以上操作技巧顯得更為重要。

手術中尋找三角肌胸大肌間溝時，容易向內或向外輕度偏離該間溝。頭靜脈是最好的解剖標志，只需做簡單的分離便可顯現該靜脈，除此之外沒有更好的辦法來判斷是否向內還是向外偏離。

當分開肱二頭肌筋膜時，為防止手術入路向內側偏離過多，喙突是最好的標志。因為術中可摸到肱骨，并且三角肌在入路中，所以切口不會向外側過度偏離。術中切開關節囊時可能出現向外側偏移，而偏離到一定程度就很難到達關節盂 。術中為保證入路正確，需在距肩胛下肌的肱骨頭止點處內側1cm處切開關節囊。因為在切口的上方有鎖骨及肩鎖關節，這就限制了手術切口向上的范圍，手術者容易避免失誤。

在手術切口的下方，旋肱動、靜脈位于肩胛下肌下緣。只要看清楚這些血管，在它們上方切開關節囊，就不會出現大的危險。